Hämorrhagischer Schock bei Hämatemesis – eine dramatische Ursache

Diagnostische und therapeutische Überlegungen - Folge 51 der Reihe Zertifizierte Kasuistik

von Benjamin Braun und Martin Reuther

Die Aufnahme des 76-jährigen Patienten auf unsere Intensivstation erfolgte über den Rettungsdienst wegen akut aufgetretenem, einmaligem Erbrechen von Frischblut und Blutkoageln unter dem hochgradigem Verdacht auf eine obere gastrointestinale Blutung.

An Vorerkrankungen/Voroperationen waren bekannt: 3-Gefäß-KHK (konservative Therapie); Zustand nach Aneurysma-Operation Aa. Iliacae communes beidseits 2015; Zustand nach Anlage einer biiliacalen Y-Prothesenimplantation bei bestehenden Bauchaortenaneurysma 2008; Zustand nach Hüft-Tep rechts 2009.

Aufnahmebefund: Wacher, orientierter Patient in akut reduziertem Allgemeinzustand. Blasses Hautkolorit. Subjektiv war der Patient wenig beeinträchtigt und bei normalem Ernährungszustand. Es bestand auskultatorisch ein vesikuläres Atemgeräusch beidseits und ein normaler Herzbefund. Blutdruck 100/80, Herzfrequenz 73/min, rhythmisch. Das Abdomen war weich und ohne Druckschmerz. Die Darmgeräusche waren regelrecht. Rektal fanden sich weder frisches Blut noch Teerstuhl oder Tumor, die Ampulle war stuhlgefüllt. Es bestanden kein Fieber oder Schüttelfrost.

Laborbefunde bei Aufnahme: Pathologisch: Hb 11,4 g/dl, CRP 6,7 mg/dl. Übrige Laborwerte normwertig.

EKG: SR, HF 67/min, Linkstyp, keine Erregungsrückbildungsstörungen

Kurz nach Aufnahme auf die Intensivstation erbrach der Patient schwallartig Frischblut und wurde im Rahmen einer Aspirationsprophylaxe bei zunehmender Eintrübung sowie beginnendem hypovolämischem Schock notfallmäßig problemlos intubiert und katecholaminpflichtig beatmet. Parallel zur sofort eingeleiteten Volumen- und Transfusionstherapie erfolgte unverzüglich die Durchführung einer Notfall-Gastroskopie. Der Magen stellte sich massiv mit Blutkoageln und Frischblut gefüllt dar. Nach umfangreicher Spülung und Absaugung ließ sich als mögliche Blutungsquelle ein kleines Ulcus im Antrum mit einem mutmaßlichen Gefäßstumpf (Forrest IIa) darstellen. Es erfolgte die Applikation eines Hämoclips. Aufgrund der Anamnese eines operativ versorgten Bauchaortenan­eurysmas wurde die Spiegelung bis tief distal des Treitz’schen Bandes in das proximale Jejunum fortgesetzt. Eine aortoduodenale Fistel konnte hierdurch ausgeschlossen werden. Bei hochgradigem Verdacht auf eine Blutaspiration im Rahmen der massiven Hämatemesis wurde ergänzend eine Bronchoskopie über den einliegenden Tubus durchgeführt. Hierbei fanden sich Koageln in der Trachea und beiden Hauptbronchien, die entfernt wurden. Radiologisch ließ sich eine Verschattung der linken Lunge als Hinweis auf eine Aspirationspneumonie nachweisen. Eine kalkulierte antibiotische Therapie wurde eingeleitet. Unter adäquatem Trans­fusionsmanagement (4 EKs) stabilisierten sich die Kreislaufverhältnisse, die Katecholamin­therapie konnte zunächst beendet werden. Es folgte jedoch ein weiterer Hb-Abfall und eine Kreislaufinstabilität, sodass notfallmäßig eine CT-Untersuchung des Thorax/Abdomen (siehe Abbildung) angefertigt wurde.

CT-Abdomen/Thorax mit KM des in der Kasuistik beschriebenen Patienten Abbildung: Praxis Klinik Dr. Hancken in der Klinik Lilienthal

Abbildung: CT-Abdomen/Thorax mit KM des in der Kasuistik beschriebenen Patienten Abbildung: Praxis Klinik Dr. Hancken
in der Klinik Lilienthal

Dr. Benjamin Braun arbeitet als Assistenzarzt der Abteilung Innere Medizin in der Klinik Lilienthal im Artemed-Klinikverbund in Lilienthal. Dr. Martin Reuther, Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie, ist Chefarzt dieser Abteilung.

Professor Dr. Malte Ludwig, Chefarzt der Abteilung Angiologie und Phlebologie – Gefäßzentrum Starnberger See – sowie der Abteilung Innere Medizin am Benedictus Krankenhaus Tutzing, koordiniert und begleitet die Reihe inhaltlich.


Kurzanleitung zur „Zertifizierten Kasuistik“

 

Hinweis: Die 2 Fortbildungspunkte können über das System des Einheitlichen Informationsverteilers (EIV) Ihrem Punktekonto bei der Ärztekammer gutgeschrieben werden. Es werden Ihre Einheitliche Fortbildungsnummer, die Veranstaltungsnummer und die Anzahl der Punkte übermittelt.

via Rheinisches Ärzteblatt

Im ersten Rheinischen Ärzteblatt des Quartals werden jeweils veröffentlicht: der einführende Artikel zum Thema, der Fragenkatalog und die Lernerfolgskontrolle mit Bescheinigung.

Ausführliche Informationen zur Differenzialdiagnostik werden im Internet www.aekno.de/aktuelle_ausgabe im Anschluss an den Artikel veröffentlicht.

Zum Erwerb der Fortbildungspunkte müssen mindestens 70 Prozent der Fragen richtig beantwortet werden. In dem Fall können die Fortbildungspunkte über den Elektronischen Informationsverteiler (EIV) dem elektronischen Punktekonto des Arztes bei seiner Ärztekammer automatisch gutgeschrieben werden, falls die Einheitliche Fortbildungsnummer/Barcode auf die Lernerfolgskontrolle aufgeklebt und damit das Einverständnis zur Datenübermittlung dokumentiert worden ist.

Einsendeschluss: Die Lernerfolgskontrolle muss spätestens bis Montag, 27. Februar 2017 per Fax oder per Post eingegangen sein (Poststempel). Fax: 0211 4302-5808, Postanschrift: Nordrheinische Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung, Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf.

Auflösung: im Rheinischen Ärzteblatt 3/2017 in der Rubrik Magazin.

via www.aekno.de

Die Zertifizierte Kasuistik findet sich auf der Homepage der Ärztekammer Nordrhein unter www.aekno.de/cme.

Anmeldung: Erstmalige Registrierung mit Nachnamen, Arztnummer, Einheitlicher Fortbildungsnummer (falls vorhanden) und einer aktuellen E-Mail-Adresse. An diese werden die Zugangsdaten geschickt. Die zukünftige Anmeldung erfolgt über Nachnamen und die per E-Mail übermittelte Benutzer-ID.

In dem geschlossenen Bereich finden sich

  • der einführende Artikel zum jeweiligen Thema,
  • die ausführlichen medizinischen Informationen und
  • der Fragekatalog inklusive Evaluation.

Die bisher veröffentlichten Kasuistiken der Reihe finden sich zu Übungszwecken unter www.aekno.de/cmetest.

Abbildung: CT-Abdomen/Thorax mit KM des in der Kasuistik beschriebenen Patienten
Abbildung: Praxis Klinik Dr. Hancken in der Klinik Lilienthal


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letzte Änderung am: 20.12.2016



Ärztliche Flüchtlingshilfe

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Rheinisches Ärzteblatt

Heft 11/2017

Titel 11/2017 Titelgestaltung: Eberhard Wolf

Titelthema

Ärztliche Kommunikation als medizinisches Handeln

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