Referat des Geschäftsführers der Ärztekammer Nordrhein, Dr. rer.pol. Wolfgang Klitzsch gehalten auf der Kammerversammlung am 22.3.2003 in Aachen

Standortbestimmung der Medizin und Stellung des Arztes Anfang des 21. Jahrhunderts

"Wann hat die grauenhafte Verdinglichung des Menschen angefangen?"
(Erwin Chargaff)

Sehr geehrte Damen und Herren,

Vorbemerkung

Ich möchte eine Warnung voranstellen:

Es ist objektiv wenig rational, sich mit langfristigen Linien von Entwicklungen zu befassen, da in der Regel die eigene mentale Kraft gerade ausreicht, die Turbulenzen des Alltages zu beherrschen.
Weil das so ist, wird der Nachschub von Unordnung allerdings nie aussetzen.
Vielleicht verbindet uns in der modernen Zeit die Tatsache, dass wir alle zu Feuerwehrleuten mutiert sind, von Brand zu Brand hetzend, ohne Blick für die Brandursachen.

Sehr geehrte Damen und Herren,

meine Überlegungen beziehen sich auf eine Spanne vom Ende des 19. Jahrhunderts bis zum Ende des 21. Jahrhunderts oder wenn Sie so wollen, von der Geburt unserer Großeltern bis zum Tod unserer Enkel.
Für politische Entscheidungen ist dieser Zeitraum irreal. Schön ist allerdings die kürzlich geäußerte Einschätzung: Vielleicht wären wir schon gerettet, wenn wir nicht alle 20 Minuten das Thema wechseln würden.
Neben der Kurzsichtigkeit der Reformen ist jede Reform auch immer gekennzeichnet durch die Erwartungsbilanzen ihrer Nah- und Fernwirkungen.
Den "Karl Kraussche Vierschritt" jeder kriegerischen Auseinandersetzung könnte man analog so anwenden: Danach gilt, Gesundheitsreform ist die

Hoffnung, dass es einem selbst anschließend besser geht, dann die
Erwartung, dass es wenigstens dem Gegner schlechter geht, darauf die
Genugtuung, dass es den anderen auch nicht gut geht und schließlich die
Gewißheit, dass es allen schlechter geht.

Eine grundsätzliche Neubestimmung macht auch deshalb Sinn, weil die Medizin in Deutschland vielleicht eine der wenigen realisierten Utopien ist (M. Arnold, a a.O., 1996).
Ein fairer Blick auf vergleichbare Versorgungssysteme machte dies deutlich.

Lassen wir uns unter diesem Gesichtspunkt den Ausspruch von Woody Allen aus 2001 zu den US-amerikanischen Verhältnissen auf der Zunge zergehen:

"Berühmt zu sein hat mehr Vor- als Nachteile - man bekommt einen Ehrenplatz in einer Aufführung, einen Platz in einem überfüllten Restaurant und der Doktor kommt zu einem am Wochenende ins Haus" (Woody Allen 26.12.2001, BBC 20.15 Uhr).

Baudrilliard hat allerdings auch auf die geheime Logik von Utopien überhaupt hingewiesen:

"Wir leben in einem Zeitalter der Erfüllung der Utopien, die wir bei ihrer Realisierung zerstören."

Sehr geehrte Damen und Herren,

das Gesundheitswesen ist ein soziales System.
Ich behaupte, dass es im Inneren tödlich erkrankt ist.
Ärzte von sozialen Systemen nennt man Soziologen.
Die Heilung kann allerdings erst nach einer grundlegenden Analyse (Diagnose) einsetzen.

Nehmen wir als Ausgangspunkt die Situationsschilderung von Karl Jaspers:

"Alles scheint in bester Ordnung. Täglich werden die großen therapeutischen Erfolge an zahllosen Kranken erzielt. Aber erstaunlich: Es wächst eine Unzufriedenheit bei Kranken und Ärzten.

Seit Jahrzehnten ist zugleich mit dem Fortschritt die Rede von der Krise der Medizin, von Reformen, von Überwindungen der Schulmedizin und Neugründungen der gesamten Krankheitsauffassung und des Arztseins. Woran liegt das?:

  1. Die soziologischen Folgen des technischen Zeitalters wirken durch Organisationen des Arztwesens auf den ärztlichen Beruf bis zu Bedrohung der Idee des Arztes selbst.
  2. Die naturwissenschaftliche Medizin hat eine Tendenz, sich dem Exakten zu unterwerfen, statt es zu nutzen, den Arzt durch den Forscher überwältigen zu lassen.
  3. Da an der Grenze der naturwissenschaftlichen Möglichkeiten das ärztliche Tun nicht aufhört, gerät der Arzt an ihr in Verwirrung, hinein gezwungen in die Glaubens- und Ziellosigkeit vieler moderner Menschen und des öffentlichen Zustandes überhaupt". (Karl Jaspers, der Arzt im technischen Zeitalter, in: Klinische Wochenschrift, November 1958)

Gegenwärtig ist festzuhalten, dass sollte das Gesundheitswesen eines Tages verenden, wird es schwer zu entscheiden sein, ob es an den Primärerkrankungen oder an der Qualität der politischen Therapien zugrunde gegangen sein wird.
Die Morbidität des deutschen Gesundheitswesens lässt sich soziologisch in vier Klassen von Erkrankungen unterscheiden:

  1. Vergesellschaftung der Gesundheit.
  2. Bürokratische Überformung der Primärbeziehung.
  3. Wesensverschiebung der Medizin.
  4. Enteignung des Einzelnen.
 

1. Vergesellschaftung der Gesundheit.

"Der Staat, das ist die große Fiktion, dass jedermann auf Kosten von jedermann leben kann." (F. Bastiat)

Der Teufelskreis der Gleichheitsproduktion.

Auf der Suche nach Zustimmung und Legitimation liegt es im Interesse der politischen Parteien, Ungleichheiten in relevanten Lebensbereichen zum politischen Handlungsanlass zu erklären.
Das Ziel dabei ist der Aufbau der Fiktion, staatliches Handeln könne diese Differenzen nivellieren.
Dieser Prozess ist von Niklas Luhmann - Anfang der 80iger Jahre bereits - als Inklusion, d. h. der Hineinnahme von beliebigen sozialen Unterschieden in die politische Verantwortung bezeichnet worden.
Zentrale Elemente im deutschen Nationalcharakter sind eine wesentliche Voraussetzung dafür: Gleichheitswunsch, etatistische Sehnsucht und die Lust, Freiheit gegen Sicherheit zu tauschen.
Diese Motivlage war beim Entstehen der Gesetzlichen Krankenversicherung von vor genau 120 Jahren nicht gegeben:
Die Bismarck´sche Sozialgesetzgebung war nichts anderes als pure Antisozialismuspolitik und hatte das Ziel, den Einzelnen durch Absicherung dem konservativen Staat gegenüber geneigt zu machen, ihn allerdings auch wieder in eine selbstverantwortliche und leistungsfähige Position hinein zu versetzen.
Bismarck hatte eine zentrale Gefahr bereits geahnt, wenn er schreibt:

"Ein Staatswesen dessen Regiment in den Händen der Begehrlichen, ............, und der Redner liegt, welche die Fähigkeit, urteilslose Massen zu belügen, in höherem Maße wie andere besitzen, wird stets zu einer Unruhe der Entwicklung verurteilt sein, der so gewichtige Massen, wie es staatliche Gemeinwesen sind, nicht folgen können, ohne in ihrem Organismus geschädigt zu werden." (Otto von Bismarck, Gedanken und Erinnerungen 1898)

Der Fiktion der Gleichheit als Staatsziel setzt die Substanzveränderung des Staates und seiner Funktion selbst voraus (Rechtsstaat, Verteilungsstaat, Präventionsstaat).
Gleichheit als Quasi-Staatsziel ist nicht selbsterklärend, da an sonst dem Bürger Individualität, Verschiedenartigkeit, subjektive Entfaltung etc. d. h. schlicht Ungleichheit nahegelegt wird.
Ich denke, dass sich die Gleichheit als Staatsziel noch an einer klassenmäßig strukturierten Gesellschaft des 19. Jahrhunderts orientiert, die sich längst in eine hochdifferenzierte Gesellschaft vielfältiger Milieus, Subkulturen und Präferenzen ausdifferenziert hat und dass sich diese längst auf den großen Bereich der Medizin jenseits der Notwendung ausgewirkt haben.

Abstraktion der Solidarität

Historische Solidargemeinschaften bzw. Hilfesysteme sind durch soziale Nähe und äquivalente Hilfe geprägt gewesen.
Das staatliche Versprechen auf universelle Absicherung der Gesundheit durch soziale Funktionssysteme setzt die Abstrahierung der Solidarität notwendig voraus.
Diese ist nur durch formale Organisation, formale Kontrolle und in der Tendenz durch ein strukturell angelegtes Misstrauen aller gegen alle zu stabilisieren.
In den historischen Hilfesystemen gibt es den Schutzmechanismus der sozialen Kontrolle gegen individuelle Übernutzung. Diese rekurrieren primär auf die Eigenverantwortung, das starke Individuum und auf dessen Selbsthilfepotentiale.
Abstrakte Solidarität - insbesondere in der veredelten deutschen Ausprägung - ist in weiten Teilen in der Form eines Supermarktes organisiert, dem beim Ausgang die Kasse ausgebaut wurde.

Abstrakte Solidarität erzieht einen neuen Menschentypus:

"Der Menschentyp, den der Sozialstaat liebt und hätschelt, hat das Soziale hinter sich gebracht. Sein Favorit ist der Single, der sein Vermögen und sein Vertrauen in das Funktionieren der großen Maschine setzt............ "Da geht es kühl und sachlich zu, und man bekennt, dass man die staatlich garantierte Wohlfahrt gerade deshalb schätzt, weil sie zu nichts verpflichtet. In den Genuß staatlicher Transfers kommt man unabhängig von persönlichen Eigenschaften, Bindungen an eine bestimmte Gruppe oder Verpflichtungen gegenüber der Familie" (Ulrich Beck), heißt es dort. Genauso, wie der Strom aus der Steckdose kommt.
Wer haben will, ohne viel zu geben, hat die wohlfahrtsstaatliche Lektion begriffen" (Konrad Adam).

Vergesellschaftung auch kleiner Lebensrisiken, Abstrahierung von Solidarität und Verantwortungsverzicht bringt Hans Magnus Enzensberger (Der freie Zahnarzt 9/1993) auf den Punkt:

"Offensichtlich kommt niemand auf die Idee, dass es absolut sinnlos ist, sich gegen Risiken zu versichern, die gar keine sind. Das ich mich hin und wieder für ein paar Tage ins Bett legen muss, ist nämlich kein existenzbedrohender Ausnahmefall, sondern so normal wie ein Wunsch nach einem Frühstück nach einem Morgen. Es würde mir nie einfallen, mich dagegen zu versichern..............So verhindert man, dass sich der Versicherte eine Krankheit einbildet."

Optimierung dieses Verhaltens bedeutet, dass der intelligente Mitbürger versucht, einen Dritten für die Abdeckung eigener Risiken zu finden (rent-seeking-society).
Das wir auf diesem Weg bereits ein gutes Stück vorangekommen sind - damit allerdings auch ein Grundproblem moderner Demokratien berühren - zeigt die Tatsache, dass das soziale Biotop "Berlin" bereits heute zu 70 % aus Transferleistungsempfängern besteht.

Zersetzung primärer sozialer Systeme

Als epochales Grundthema der letzten 150 Jahre ist eines deutlich herauszuschälen: Der Staat expandiert in allen relevanten Lebensbereichen oder auf Kosten der ursprünglich dafür vorgesehenen sozialen Gemeinschaften.
Die Entleerung der Familien in Bezug auf Pflege, Bildung, Sozialisation, gesundheitlichen Betreuung, Entwicklung persönlicher Orientierung etc. ist evident.
Primäre soziale Funktionen werden vergesellschaftet, ins Bruttosozialprodukt überführt, BAT-Arbeitsbedingungen unterworfen und - aufgrund der potentiellen Missbrauchsmöglichkeiten sozusagen als dessen Preis- mit eigenen Kontrollkapazitäten versehen.
Sehr früh hat auf diese epochale Spannung bereits Ernst Jünger (Der Weltstaat 1960) hingewiesen, allerdings noch mit der Hoffnung auf den Substanzerhalt dieser primären Lebenseinheit:

"Wo innerhalb menschlicher Völker und Kulturen daher ein schärferer Ansatz zum Staat gewagt wird, wird bald als eigentlicher Brennpunkt sowohl des Zugriffs als auch des Widerstandes die Familie offenbar.

Sie entzieht sich nachhaltiger und zäher der Umformung durch den Staatsplan als das Heer, die Wirtschaft, die Kirche und auch das Individuum. Ihre Stärke liegt darin, dass hier nicht nur eine Einrichtung, ein Stand, ein Sakrament, ein individuelles Schicksal angerührt wird, sondern mit alledem auch die Natur in ihrer Substanz." (Seite 46).

Ich denke, dass diese Beobachtung richtig, in ihrer hoffnungsvollen Deutung offensichtlich leider aber falsch ist.
Denn man könnte sagen, dass wir es herrlich weit gebracht haben: Die "Wohlfahrt" durch abstrakte Sozialsysteme hat dazu geführt, dass die Kinder die Eltern nicht mehr brauchen und die Eltern auf die Kinder nicht mehr angewiesen sind.

Demographischer Faktor neu interpretiert

Der gefährlichste Entwicklungstrend der nächsten Jahrzehnte ist die demographische Neukomposition unserer Gesellschaft.

Ich darf die wesentlichen Merkmale noch einmal in Erinnerung rufen.

  • Bei einer notwendigen Reproduktionsrate von 2,1 Kindern pro Familie ist der gegenwärtige Fruchtbarkeitsfaktor von 1,3 geeignet, den Generationsvertrag zu einer Farce werden zu lassen.
  • Während z. Zt. in Großstädten 50 % in Einzelhaushalten leben wird 2050 die gesamte Gesellschaft zu 40 % aus Singles bestehen.
  • 2050 werden 41 % der Bevölkerung älter als 60 Jahre sein; die Hälfte über 53 Jahre (Median; heute :39 Jahre).
  • Der Altersquotient (20 bis 60jährige zu 60 plus) steigt von 39 auf 90 im Jahre 2050 (PS.: Wenn er konstant gehalten werden sollte bis 2050, ist eine Zuwanderung von 188 Millionen Menschen erforderlich).
  • 2100 sind Deutsche im Verhältnis zu Zuwanderern in der Minderheit; 2010 gilt dies bereits für die unter 40jährigen.

Die Konsequenzen einer solchen Entwicklung sind, ob politisch korrekt oder politisch nicht korrekt, eindeutig:

  1. Der Pflege- und Hilfebedarf der primären sozialen Netzen sinkt dramatisch.
  2. Der Generationenvertrag kippt, besonders kritisch ist, dass junge Zuwanderer den Berg alter Eingeborener zu finanzieren haben werden.
  3. Der größte Teil der Bevölkerung (Alte) wird angesichts des zunehmenden Potentials der Altersmedizin einen dynamisch wachsenden Betreuungsanspruch entwickeln.

Die hier verborgenen insbesondere intergenerativen Spannungen werden dramatisch untergewichtet.
Herwig Birg (Die demographische Zeitenwende, München 2002) charakterisiert unseren Zivilisationstyp deshalb als einen, der durch die Verdrängung existentieller Fakten auffällt.
Wegen ihrer inneren Entwicklungslogik trägt die Medizin in diesem Szenario leider nicht zur Entspannung bei.

 

2. Bürokratische Überformung der Primärbeziehung

"Es scheint, als ob das Verhältnis von Arzt und Patient, die ärztliche Untersuchungssituation, selbst kranke Züge angenommen hätte und hier zuerst eine Heilung einsetzen müßte, .....
(Joachim Bodamer)

Die universelle Vergesellschaftung des Lebensrisikos Krankheit und die. Abstraktion des Hilfesystems bleibt nicht ohne Folge für die konkrete Begegnung zwischen Patient und Arzt.
Soziologisch betrachtet ist von einer autonomen Interaktion zwischen Patient und Arzt nicht mehr zu sprechen.
Schon 1958 erkannte Jaspers eine "technisch-organisatorischen Einklemmung" des Arztes.
Die Begegnung ist zudem vielfach überlagert und durch externe Widersprüche überlastet.
Die hochgesteuerten Erwartungen der Patienten verlangen nach Einlösung, der latenten Übernutzungsbereitschaft stehen nur zerbrechliche Begrenzungsmechanismen gegenüber.

Die moderne Medizin ist generell durch eine Reihe zusätzlicher problematischer Entwicklungen gekennzeichnet:

  • Der Patient sucht das Medizinsystem erst nach Gefährdung seiner Gesundheit (post crash) quasi als bereits Geschädigter auf.
  • Der Patient interpretiert das Gesundheitswesen zunehmend als ein farbiges Spektrum diverser Angebotsebenen, hier fährt der als Konsument erzogene alle seine Register.
  • Es ist in der Medizin (siehe unten) der Gedanke weitgehend verloren gegangen, dass sich ein befriedigendes Therapieergebnis nur als ein gemeinsames Bemühen von Arzt und Patient einstellen kann.

Die Begegnung von Arzt zu Patient ist damit nur unvollkommen beschrieben.
Die Widersprüche des Systems abstrakter Solidarität (Versprechen und Knappheit) zwingen in der Folge dazu, diese Situation zu standardisieren, dass medizinische Angebot seriell zu formen, ein gehöriges Maß an Misstrauen zu produzieren und in Kontrollspiralen zu übersetzen.
Das Ergebnis ist die Entfremdung beider Akteure voneinander.
Hinzu tritt - wegen der schweren bürokratischen Beherrschbarkeit kleiner Begegnungssituationen - die Sehnsucht nach größeren organisatorischen Einheiten (Gesundheitszentren)., die in ihrem inneren Funktionieren der Logik der Bürokratie näher stehen.

Die Entartung der Primärbeziehung zwischen Patient und Arzt ist bereits sehr früh erkannt worden.

"Selbst dem Arzt wird auf die Dauer die doch wohl recht lukrative Bürokratisierung der Medizin zuwider. Die Anständigen unter ihnen verabscheuen den mit Floskeln und Versprechungen bestickten Ornat, den man ihnen umgehängt hat." (Chargaff 1990, 245 ff)

Ich habe in diesem Zusammenhang mit Genus eine Monographie von Gustav Hartz "Irrwege der deutschen Sozialpolitik und der Weg zur sozialen Freiheit" von 1928 zur Kenntnis genommen.
Er beschreibt darin wenige Jahre nach Verabschiedung der RVO von 1911 den Preis, der zu zahlen ist.
Er zitiert ausführlich den Arzt Dr. Erwin Liek, Danzig, aus seinem Buch aus den 20iger Jahren ("Der Arzt und seine Sendung, München o. J., Abschnitt 6, Ärzte und soziale Versicherung.")

Hellsichtig beschreibt Liek dort die Vorteile für die Kranken und für den Arzt in einer Gesetzlichen Versicherung, insbesondere aber dessen Nachteile.

  1. Zwischen das natürliche Vertrauensverhältnis Arzt - Kranker schiebe sich ein störendes Drittes, eine bürokratisch geleitete Verwaltung.
  2. Die Krankenversicherung untergrabe die Mannhaftigkeit, führe notwendig zu körperlicher und seelischer Verweichlichung.
  3. Der wirklich Kranke komme nicht zu seinem Recht. ("Bei der jämmerlichen Bezahlung ist der Kassenarzt" - so führt er aus - "auf den Massenbetrieb angewiesen. Ich kenne Ärzte, die Tag für Tage 50 und 60, ja 100 und 200 Kassenpatienten in ihrer Sprechstunde sehen. Bei diesem Ramschen müssen naturnotwendig beide zu kurz kommen, der Arzt und der Kranke").
  4. Die heutige Krankenversicherung arbeite nicht nur schlecht und unärztlich, sondern auch ungeheuer teuer.
  5. Er formuliert Zweifel an der Tatsache, die sinkende Sterblichkeit und die höhere Lebenserwartung sei auf die Segnungen der Krankenversicherung zurückzuführen.
  6. Die Krankenversicherung führe nicht nur zu körperlicher Verweichlichung, sondern auch zur moralischen Entartung (und zwar auf beiden Seiten, bei den Ärzten und bei den Kranken, die er "auf dem Weg der Neurasthenie und der Hypochondrie sieht). Zudem diagnostiziert er in diesem entartetem Verhältnis eine Verleitung zum Betrug.

Dies waren die Nachteile für den Patienten.

Bei den Nachteilen für den Arzt meint er sich kürzer fassen zu können.
Es ist nach seiner Einschätzung wegen des Zwangs zur Menge die Tatsache, dass die Mahnungen des ärztlichen Gewissens zu überhört würden (weitherzige Arbeitsunfähigkeiten etc.) und die Tatsache, dass er als Geschäftsmann und nicht als Arzt handeln müsse.
Der Massenbetrieb verführe zur "Schluderarbeit", damit auch zu einer Entwertung ärztlicher Tätigkeit.

Fast hellsichtig stellt er schon in den zwanziger Jahren des letzten Jahrhunderts fest:

"Die Wirkung des Arztes hängt ganz abgesehen von seinem Wissen und Können, in hohen Maße ab von der Wertung der ärztlichen Leistung eines Kranken. Ich will nun nicht gerade sagen, dass das Honorar einen idealen Wertmesser darstellt, aber es weist manchen Kranken doch nachdrücklich darauf hin, dass die ärztliche Arbeit seinen Wert hat. Dies Gefühl fehlt nur zu häufig dem Kassenkranken."

Er führt als weitere Nachteile an, dass der Massenbetrieb dem Arzt keine Zeit zur Fortbildung lasse und Nichtberufene wegen der großen Einnahmen der Kassenlöwen dazu verführen würden, Medizin zu studieren.
Meine Damen und Herren, vieles davon galt bedauerlicherweise auch in den Jahren danach.

In Zukunft - so meine Prognose - wird die Begegnung von Patient und Arzt nur noch im Kontext bürokratischer Organisation möglich sein.
Soziologisch wird man nicht per se gegen größere Einheiten sein können, wohl aber gegen die Hegemonie des Formalen.
Wenn der Siegeszug der kurzfrist-ökonomischen Rationalität und der formalen Organisation konsequent anhält, wird es demnächst auf dem Spielplan des gesellschaftlichen Theaters vielleicht die folgende Inszenierung geben: Gesellschaftliche Kosten-Nutzen-Bilanz der sieben Todsünden oder die Ökonomie der Jenseitsbewirtschaftung.

Auch hier trifft Karl Jaspers wieder den Punkt:

"Die Humanität im Gedanken an die allgemeine ärztliche Versorgung der gesamten Bevölkerung wird zur Inhumanität durch die Weise dieser Versorgung. Weil die Zahl maßgebend wird, kommt die Minderheit der vernünftigen Kranken und Ärzte nicht zu ihrem vollen Recht.

Es handelt sich hierbei um Tendenzen, nicht um vollendete Realitäten (auch dieses sagte er 1959), ihren Ursprung haben sie in einem Kreisprozess, indem die Kranken, die Ärzte, die Bürokratie jeder durch das Verhalten der anderen dazu gedrängt wird, seinerseits durch sein Verhalten das Verhängnis zu fördern."

Die Entfremdung und bürokratische Überformung des Primärverhältnisses verhindert die "Solidarität der Vernünftigen" (Karl Jaspers) und erschwert die Notwendigkeit, dass sich noch Ärzte finden, "die den Nachteil, ein Mensch zu sein, mit ihren Patienten zu fairen Bedingungen teilen" (Peter Sloterdijk).

Soziologisch betrachtet muss man auch daran erinnern, dass zwei große Organisationsprinzipien miteinander im Wettstreit stehen: Die professionelle und die bürokratische Organisation.
Die professionelle Organisation hat dort Vorteile, wo aus der Nichtbestimmbarkeit der Situation und des Handlungsergebnisses ein flexibles ,situationsspezifisches und damit prinzipiell unprogrammierbares Handeln erforderlich ist, die bürokratische Organisation spielt ihre Vorteile in der seriellen Entscheidungsfindung und in der Standardisiertheit des Gegenstandsbereichs aus.
Da die aktuelle Entwicklung zeigt, dass die bürokratische Organisation die Oberhand zu gewinnen scheint, liegt entweder ein fundamentales Missverständnis vom Wesen der Medizin oder eine bereits erfolgte Entartung oder Verführung der ärztlichen Zunft bzw. der therapeutischen Situation vor. Deswegen ist es erforderlich, sich einem weiteren Gegenstandsbereich zuzuwenden.

 

3. Wesensverschiebung der Medizin.

"Die Praxis des Arztes ist konkrete Philosophie"
(Karl Jaspers)

Die historisch erfolgte Wesensveränderung der Medizin in den letzten 3 Jahrhunderten wird als ein Teil des kritischen Zustandes des Gesundheitswesens selbst einzuschätzen sein.
Die Medizin hat seit Durchdringung durch den kartesianischen Geists sich - etwas überspitzt ausgedrückt - den Prinzipien der Rationalität der modernen aufgeklärten Gesellschaft unterworfen.
Sie hat sich verführen lassen von schnellen technischen Antworten, sie hat sich verändert durch die Rationalität des Messbaren und die Logik der Quantität und sie hat sich sicher im Wesen auch verändert durch die Faszination monetärer Gratifikation, auch durch die Faszination des Monopols auf Heilkunde.
Die Leitsterne - Geld, Organisation, Quantität und Technik - haben der Medizin spätestens ab der Mitte der 70iger Jahre eine trügerische Sicherheit und ein latentes, nicht ausgesprochenes Gefühl politischer Unverwundbarkeit geschenkt.

Der Preis dafür bestand auch in einer gewissen Realitätsverkennung.

  • Arzt und Medizin haben dem Eindruck nicht entgegen gewirkt, als seien nahezu 100 Prozent der Heilungserfolge auf intentionale, "technische" Operationen zurückzuführen.
  • Die magischen und sozialen Funktionen der Medizin sind durch die Faszination technischer Antworten weitgehend ausgeblendet worden. (Peter Sloterdijk verweist darauf, dass die Medizin sich als Kunst zwischen dem magischen und dem technischen Pol entwickelt hat; offensichtlich ist die Verführungskraft des technischen Pols deutlich stärker gewesen.)
  • Es ist der Medizin erfolgreich gelungen, den Kranken von seiner Krankheit zu trennen und diese zum Objekt des Heilbemühens zu machen. Die Faszination technischer Artefakte bzw. abgelöster Krankheitsphänomene ist zweifelsohne auch eine Folge der Spezialisierung gewesen, aber ebenso einer latenten Wesensverschiebung. (Symbolisch dafür: In den 80iger Jahren des vorletzten Jahrhunderts wurde das Philosophikum durch das Physikum ersetzt und damit eine Tradition der Medizin abgeschnitten.)
  • In der Folge dieser Ablösung ist zunehmend die biographisch existentielle Bedeutung von Erkrankungsprozessen aus dem Blick geraten. Menschen sind Sinn suchende Wesen; als Soziologe ist es schwer vorstellbar, dass ohne eine solch deutende Klärung Heilung möglich ist Für Jaspers ist Krankheit eine Grenzsituation, in der Menschen reifen können.

Erfolge werden übrigens nicht als Erfolge wahrgenommen, denn je größer diese sind, desto kränker muss das Volk statistisch erscheinen, dies gilt z.T. auch faktisch (500 Gramm Babys), Mit anderen Worten, die Medizin scheitert an selbst geschaffenen Realitäten.
Man müsste in dem Zusammenhang die These aufstellten, dass je besser es einer Gesellschaft geht (Deutschland, Schweiz und USA), desto schlechter geht es ihr - jedenfalls unter dem Gesichtspunkt der Transparenz ihrer Erkrankungen.
Unter historischen Gesichtspunkten - ich weiß nicht ob ein solcher Vergleich zulässig ist - wird man sagen dürfen, dass jeder Sozialhilfeempfänger 2003 ein Versorgungsniveau genießt, von dem der Preußische König 1883 nicht einmal geträumt hätte.
Trotz der Erfolge scheint die "Vernunftsymmetrie" im Verhältnis zwischen Patient und Arzt gestört. (Karl Jaspers).
Technische Prozeduren scheinen zu dominieren.

In der Sprache von Karl Kraus: "Die Technik ist ein Dienstbote, der nebenan so geräuschvoll Ordnung macht, dass die Herrschaft nicht Musik hören kann."

Neben allen instrumentellen Elementen könnte die existentielle Dimension dieser Begegnung zwischen Patient und Arzt verloren gegangen sein.
In der Sprache von Helmut Plessner (1922):

"Vitalismus als praktische Überzeugung aber ist Sache des Arztes am Krankenbett, der in Patientenobjekt der Natur und Subjekt eines Geistes, eines Charakters, kurz einer Person intuitiv zu erfassen und zu behandeln vermag, mit der Wissenschaft, die ewig wechselt und wächst, mit der Klugheit des Herzens, die ewig bleibt." (Helmut Plessner, Vitalismus und ärztlichen Denken, Klinische Wochenschrift 1 (1922).

Wie im Märchen ist die Selbstbeschreibung von magischer Kraft.
Der Medizin ist es abhanden gekommen, sich selbst zu bestimmen.

Hans Georg Gadamer: "(Die Medizin) stellt daher innerhalb der modernen Wissenschaft eine eigentümliche Einheit von theoretischer Erkenntnis und praktischem Wissen dar, eine Einheit, die sich überhaupt nicht als Anwendung von Wissenschaft und Praxis verstehen lässt. Sie stellt eine eigene Art praktischer Wissenschaft dar, für die im modernen Denken der Begriff abhanden gekommen ist."

In der Linie einer solchen Entwicklung erscheinen mir die DMP s in einem anderen Licht: Vielleicht sind diese nicht die Entartung, sondern lediglich die Manifestation des Faktischen.
Die serielle Produktion von Heilung auf der Basis von 50 eng beschriebenen Seiten detaillierter Normen ist der zweifelhafte "Höhepunkt" einer 250jährigen Entwicklung, die bei der gegenwärtigen schmerzhaften "Entartung" auf ein extrem geschwächtes Immunsystem der Praxis/Wissenschaft "Medizin" trifft.
Vielleicht gerade wegen des schmerzhaften Charakters und des verzerrten Gesichtes der Betroffenen könnte sich hier die Chance zu einem Selbstheilungsprozess andeuten.
Die Medizin sollte sich beim Spiegel bedanken.

 

4. Enteignung des Einzelnen

"Zwei Dinge werden schnell mit dem Leben fertig: Dummheit und Liederlichkeit. Die einen verlieren es, weil sie, es zu bewahren, nicht den Verstand, die anderen, weil sie nicht den Willen haben."
(Balthasar Gracian)

"Der Einzelne ist verantwortlich allein!
(Friedrich Nietzsche)

Dazu zunächst Ivan Illich:

"Das Gelingen dieser persönlichen Aufgabe (der Gesundheit) ist weitgehend eine Folge der Selbsterkenntnis, der Selbstdisziplin und der inneren Kräfte, durch die jeder seinen eigenen Tagesablauf, sein Handeln, seine Nahrung und sein Geschlechtsleben reguliert. Wissen, das zu positivem Verhalten führt, sachkundiges Handeln und die Verpflichtung, die Gesundheit anderer zu fördern - all dies wird durch das Beispiel von Gleichaltrigen und Älteren gelernt. Diese persönlichen Aktivitäten werden durch die Kultur, in der das Individuum heranwächst gefördert und geprägt: Die Form der Arbeit und Muße, der Feier und der Ruhe, der Herstellung und der Zubereitung von Essen und Trinken, der Familienstruktur und der Politik. Lang erprobte Gesundheitsmethoden, die der jeweiligen geographischen Region und technischen Situation entsprechen, beruhen weitgehend auf lange praktizierter Autonomie. Sie beruhen auf der allgemeinen Verantwortung für gesunde Lebensgewohnheiten und für das Sozio-biologische Milieu. D. h. sie beruhen auf der dynamischen Stabilität einer Kultur."

Die bisherigen, wenigen Überlegungen haben gezeigt, dass die Bewirtschaftungssysteme dem Einzelnen die Abgabe der Verantwortung nahe legen, die Leistungsinstitutionen technische Wiederherstellung bei Betriebsunfällen der Gesundheit versprechen und das Verhältnis zwischen Arzt und Patient in Gestalt und in den Anreizen nicht dazu geeignet ist Eigenverantwortung zu reanimieren.

Der skeptische Philosoph Demokrit:

"Gesundheit fordern in ihren Gebeten die Menschen von den Göttern; das sie aber die Macht darüber in sich selbst haben, wissen sie nicht; sondern indem sie durch ihre Unmäßigkeit entgegenwirken, werden sie selbst Verräter an der Gesundheit durch ihre Gelüste."

Die scheinbare Perfektion des äußeren Medizinbetriebs geht offensichtlich einher mit der ständig steigenden Unfähigkeit des Einzelnen in gesundheitlichen Belangen.
Man muss nicht der verschärften Interpretation von Illich folgen, dass allein das Ertönen des Martinshorn in einem sozialen intakten Gebiet - Entleerung der sozialen Netze als unbeabsichtigte Nebenwirkung - ,mehr Schaden zufügt, als die Wirkung der Medizin im Gegensatz dazu an Kompensation anzubieten habe.
Hinzu tritt die latente Botschaft des "enjoy now, pay later", eine massive Entkräftung der Lebens- und Gesundheitspotentiale der Gesellschaftsmitglieder ist die Folge.

In der Kritik der zynischen Vernunft bringt es Peter Sloterdijk auf den Punkt: "Oft hat es der Arzt nicht mit schicksalhaften Leiden zu tun, sondern mit der Folge von Unbewegtheit, Leichtsinn, Arroganz, Körperidiotie, "Dummheit" und falsche Lebensführung." (Seite 479)

Eine umfassende sozialwissenschaftliche Analyse der Lage des Individuums in modernen Gesellschaften ist nicht zu leisten.
Festzuhalten bleibt allerdings, dass auch eine technisch perfekte Betreuung von Individuen mit z.B. autoaggressivem Hedonismus zu absurden Ergebnissen führen muss.
Eine systematische Abnahme von Verantwortung durch abstrakte Versorgungssysteme stellt eine Art "paradiesischer" Hölle dar (Stanislaw Lem).
Ich möchte nur darauf hinweisen, dass dieser Befund erhebliche Konsequenzen für die Rolle des Heilberufs hat.
Der Arzt der Zukunft ist eher als Investitionsberater des Patienten in Sachen Gesundheitspotential zu denken.
Die Enteignung des Patienten in Sachen Gesundheit - so die nun einsetzende Erkenntnis - ist letztlich vielleicht die entscheidende Quelle der Entfremdung und der Unfreiheit des Arztes im bürokratisch überformten System selbst.
Dies würde die Erkenntnis nahe legen, dass die Wiederherstellung des verantwortlichen Patienten auch die geeignete Therapie für die Gesundung des Arztstandes darstellen könnte.

 

Fazit

"Alle sind krank. Alle sind Ärzte"
(H.- D. Hüsch)

Wenige Erkenntnisse möchte ich festhalten:

  1. Die Reflektionsdefizite der Medizin sind mitverantwortlich für Dilemata des Gesundheitswesens.
  2. Die fast vollkommene Externalisierung von Verantwortung auf ein spezielles System "Gesundheitswesen" führt zu einer folgenreichen sozialen Deformation.
  3. Die Auflösung primärer sozialer Gemeinschaften ordnet dem Gesundheitswesen in moderner Gesellschaften die primäre Last der emotionalen Arbeit, der existentiellen Sinnstiftung, der Scheitersverarbeitung, der Kommunikation, der Identitätsherstellung zu - vieles davon getarnt unter der gesellschaftlich legitimen Chiffre-"Krankheit".
  4. Ein selbstkritischer Diskurs über das Wesen der Medizin kann Schutz gegen die zerstörerische Kraft der Apologeten der Eindeutigkeit entfalten: Der verdinglichte Mensch trifft im entfremdeten Arzt nur auf die scheinbare Eindeutigkeit der technischen Prozedur "Die Eigenart des Menschen liegt in der Willensfreiheit, d. h. im Unvollkommenen". (Ernst Jünger)
  5. Eine Solidarität mit so umfassender Zuständigkeit wie in der GKV funktioniert nur, wenn man nach der Phase der Entwicklung von Ansprüchen auch eine Charta der Pflichten (Bill of Duties, Hermann Broch) entwickelte.

Der Analyse angemessen, muss auch die Sprachebene sein.
Ich empfehle Ihnen, nicht als Anwälte der Barmherzigkeit und Menschlichkeit aufzutreten, der ideologische und instrumentelle Charakter dieser Begriffe ist offensichtlich.
Ich lege Ihnen nahe, ganz im Sinne der Philosophie, der sozialen Anthropologie und der Literatur für die Widersprüchlichkeit und die Verschiedenheit der Individuen, für deren Komplexität und Unfestlegbarkeit Partei zu ergreifen.
Dies setzt allerdings eine rückhaltlose Selbstkritik voraus, die zu keinem anderen Ergebnis führen kann, als dass die gegenwärtige Krise des Arztes und der Medizin zu großen Teilen selbst geschaffen ist.
Dies ist Voraussetzung, um als Anwalt einzelnen, die ein Recht auf Uneindeutigkeit, auf Individualität und auf Kontingenz (Safranszki) beanspruchen können, auftreten zu können.

Erst nach dieser Selbstklärung können Sie den Satz von André Breton (Arkanum 17) mit Recht zitieren:

"Alles was die Klassifizierung der Lebewesen und der Ideen aufzuschieben, mit einem Wort Ihre Zweideutigkeit zu erhalten geeignet ist, hat bis auf weiteres meine Zustimmung."

 

Literaturangaben

  • Arnold, Michael, Die medizinische Versorgung als realisierte Utopie, in RPG 1996, Heft 3, Seite 99 - 107
  • Birg, Herwig, Die demographische Zeitenwende, München 2002
  • Bleuler, E., Das autistisch - undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Überwindung, Berlin 1921
  • Bodamer, Joachim, Arzt und Patient, Freiburg im Breisgau, 1962
  • von Engelhardt, Dietrich; Schipperges, Heinrich, Die inneren Verbindungen zwischen Philosophie und Medizin im 20 Jahrhundert, Darmstadt 1980
  • Gadamer, Hans Georg, Über die Verborgenheit der Gesundheit, Frankfurt am Main 1993
  • Gracian, Bathasar, Handorakel - Die Kunst der Weltklugheit, Wien, Berlin o. J.
  • Hartz, Gustav, Irrwege der deutschen Sozialpolitik und der Weg zur sozialen Freiheit, Berlin 1928
  • Illich, Ivan; Watzlawick u.a., Was macht den Menschen krank ?, Basel, Boston, Berlin 1991
  • Illich, Ivan, Die Nemesis der Medizin - Die Kritik der Medikalisierung des Lebens, München 1995
  • Jaspers, Karl, Der Arzt im technischen Zeitalter, München 1986
  • Jünger, Ernst, Der Weltstaat, Stuttgart 1960
  • Kaiser, Gerd, u. a., Die Zukunft der Medizin - neue Wege zur Gesundheit, Frankfurt/Main, New York 1996
  • Schumpeter, J.A., Der Marsch in den Sozialismus, Vortrag am 30.12.1949, New York
  • Sloterdijk, Peter, Kritik der zynischen Vernunft, 2. Band, Frankfurt am Main 1983.
  • Sloterdijk, Peter, Originalmitschnitt der Rede anlässlich der Medica- Eröffnung vom 16.11.1999, Düsseldorf

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letzte Änderung am: 02.10.2008



Rheinisches Ärzteblatt

Heft 8/2014

Titel 8/2014
Titelthema

Gewalt in sozialen Beziehungen: Erkennen. Ansprechen. Hilfe anbieten

aktuelle Ausgabe

Häusliche Gewalt – Gewalt in sozialen Beziehungen

Hände 

Am Samstag, 27. September 2014 findet im Haus der Ärzteschaft die Fachtagung "Häusliche Gewalt - Gewalt in sozialen Beziehungen" statt. Die Tagung wird von den Ärztekammern Nordrhein-Westfalens in Kooperation mit dem Kompetenzzentrum Frauen und Gesundheit NRW veranstaltet.

Interner Link Programm und Anmeldung

Workshop: Priorisierung
Pfeile

Foto: iStock.com/JuSun

Am Dienstag, 21. Oktober 2014 veranstaltet die Ärztekammer Nordrhein in Kooperation mit der Bundesärztekammer einen Workshop zur Priorisierungs-Debatte  mit dem Titel: "Priorisierung aus ärztlicher Sicht" im Düsseldorfer Haus der Ärzteschaft.

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Jobbörse für MFA
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Critical Incident Reporting System NRW. Melde- und Lernsystem für medizinische Beinahe-Fehler für NRW.

 Internetlink www.cirs-nrw.de

Video über die Ärztekammer Nordrhein
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Video (7 Minuten): Die Aufgaben der Ärztekammer Nordrhein

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