Adipöser Schnarcher mit Tagesmüdigkeit

Diagsnostische und therapeutische Überlegungen - Folge 37 der Reihe "Zertifizierte Kasuistik"

1. Um welche Erkrankung handelt es sich in der vorliegenden Kasuistik?

1. Obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS)
2. Asthma bronchiale
3. Akute Pneumonie
4. Linksherzinsuffizienz
5. Obesity Hypoventilation

2. Die in der Kasuistik vorliegende Erkrankung ist gekennzeichnet durch:

1. Ein- und Durchschlafstörungen. Diese stellen die Schlüsselsymptomatik dar.
2. Gehäuftes Auftreten bei Allergikern (Heuschnupfen-Patienten).
3. Vermehrtes Auftreten bei Adipositas (große „Kragenweite“).
4. Vermehrtes Auftreten bei Frauen. Das Schlafapnoesyndrom ist bei Männern eher selten.
5. Gehäuftes Auftreten im Kindes- und Jugendalter.

3. Welches assoziierte Risiko trifft für die in der Kasuistik vorliegende Erkrankung zu?

1. Patienten mit OSAS haben häufig auch ein sogenanntes restless-legs-Syndrom.
2. Patienten mit unbehandeltem Schlafapnoesyndrom (Altersgruppe über 60 Jahre) haben ein zweifach erhöhtes Sterbe-Risiko gegenüber Patienten mit regelrechter CPAP-Therapie.
3. Patienten mit koronarer Herzkrankheit/Herzinfarkt / Apoplex haben seltener ein OSAS.
4. Patienten mit OSAS haben ein gesteigertes Risiko, sich durch Schlafwandeln (Somnambulismus) zu verletzen.
5. OSAS-Patienten sind eher Angehörige der gut ausgebildeten Schicht (Akademiker).

4. Welche der nachfolgend genannten Behandlungsmaßnahmen trifft für die in der Kasuistik vorliegende Erkrankung zu?

1. Bei Patienten, die ihre Atempausen/Sauerstoff-Desaturationen verstärkt in Rückenlage haben (Nach-Hinten-Fallen der Zunge) reicht zur Therapie die Einhaltung der konsequenten Seitenlage (dieses kann über Hypnose-Therapie erlernt werden) in der Regel aus.
2. Die Medikation mit Theophyllin kann für leichte und mittel- schwere Schlafapnoe-Patienten eingesetzt werden.
3. Die nachhaltige Gewichtsreduktion (Ziel: Normalgewicht) ist langfristig bei der Mehrzahl der Fälle adipöser Schlafapnoe- Patienten die entscheidende Maßnahme, die Erkrankung zu reduzieren bzw. sogar zu beseitigen.
4. Der konsequente Verzicht auf Alkohol und Sedativa reicht auch bei mittelschweren bis schweren Schlafapnoesyndromen in der Regel aus, um die Erkrankung zu behandeln: Apnoen/Hypopnoen treten dann meist nicht mehr auf.
5. Weibliche OSAS-Patienten verlieren die Erkrankung meist in der Menopause: diese sollte also zunächst abgewartet werden.

5. Welche der nachfolgend genannten speziellen Behandlungsmaßnahmen trifft für die in der Kasuistik vorliegende Erkrankung zu?

1. Am häufigsten und sichersten kann das OSAS durch operative Behandlung (Kürzung des Zäpfchens (Uvula) bzw. Tonsillektomie) behandelt werden.
2. Durch Hypnose-Therapie kann der Muskeltonus des Schlundes soweit angehoben werden, dass bei leichten bis mittelschweren Schlafapnoe-Patienten Atempausen unter die Schwelle von 10/Std. sinken.
3. Die Einleitung der apparativen Therapie mit CPAP (meist ca. 7–9 mbar) stellt die verlässlichste Behandlung des OSAS dar. Die apparative Therapie muss annähernd 7 von 24 Stunden genutzt werden.
4. Eine Kombination aus Akupunktur und Magnetresonanztherapie hat erste vielversprechende Ergebnisse zur Behandlung des Schlafapnoesyndroms erbracht.
5. Hypnosebehandlung zum Training der Seitenlage im Schlaf stellt eine Therapiealternative zur CPAP-Therapie dar.

6. Woran orientiert sich der Schweregrad der für die Kasuistik zutreffenden Erkrankung?

1. Der Schweregrad des OSAS bemisst sich nach dem AHI (Apnoe-Hypopnoe-Index (Ereignisse/Std.)), der Tiefe der Sauerstoff-Desaturationen sowie dem Grad der Tagesmüdigkeit (kann standardmäßig z.B. mit der Epworth-Sleepiness-Scale erfasst werden).
2. Moderater Alkoholkonsum („Schoppen zur Nacht“) bessert die Schlafarchitektur und führt zu einer Verringerung der Einschlafneigung und Tagesmüdigkeit am Folgetag.
3. Die kardiovaskuläre Komorbidität spielt bei der Bewertung der Therapieindikation und -dringlichkeit keine wesentliche Rolle.
4. Durch paradoxe Intervention mittels Schlaf-Restriktion kann das OSAS nachhaltig gebessert werden.
5. OSAS-Patienten ohne Beschwerden im Sinne von Tagesmüdigkeit brauchen nicht behandelt zu werden, da von ihnen keine Unfallgefahr ausgeht.

7. Welche Aussage trifft für das OSAS zu?

1. Eine arterielle Hypertonie mit Steigerung des Blutdrucks vor allem während der Nacht- und in den Morgenstunden (Langzeit- blutdruckmessung mit fehlendem Morgen-Dipp) schließt das Vorliegen eines OSAS mit hoher Sicherheit aus.
2. Reines sogenanntes habituelles Schnarchen ohne assoziierte Atempausen kann auch bei Patienten mit OSAS vorkommen (abhängig von der Körperlage). Es schließt das Vorliegen eines behandlungsbedürftigen OSAS nicht aus.
3. Beim älteren Patienten ist eine gesteigerte Tagesmüdigkeit insbesondere in den Vormittagsstunden in aller Regel einer Altersdepression zuzuschreiben. In diesen Fällen muss eine OSAS-Diagnostik nicht veranlasst werden.
4. Die HNO-ärztliche Diagnostik bei OSAS ist ohne Konsequenz (in der Regel keine operative Konsequenz) und kann deswegen weg- gelassen werden.
5. Wenn beim OSAS das Schnarchen im Vordergrund steht, reicht zur Behandlung ein HNO-ärztlicher Eingriff am weichen Gaumen (UPPP oder LAUP) aus.

8. Welche weitere Aussage trifft für die in der geschilderten Kasuistik Erkrankung zu?

1. Die Sechs-Kanal-Polygraphie mit Aufzeichnung von Atemfluss, Scharchgeräusch, Sauerstoffsättigung und Herzfrequenz sowie Atemanstrengung von Thorax und Abdomen reicht aus, um eine OSAS zu diagnostizieren. Eine Diagnosesicherung im Schlaflabor ist in der Regel nicht erforderlich.
2. Die kardiorespiratorische Polysomnographie gilt als Goldstandard der OSAS-Diagnosesicherung. Neben den Parametern der Atmung (Fluss, Schnarchen, Sauerstoffsättigung, Atemanstrengung und Herzfrequenz) wird insbesondere der Schlaf selbst erfasst (Ableitung des EEG/EMG) und so eine Bewertung der Schlafarchitektur (Anteile von Tiefschlaf und REM-Schlaf, Grad der Fragmentierung des Schlafes) ermöglicht.
3. Bei polygraphisch gesichertem OSAS kann die apparative Therapie eingeleitet werden. Es genügt die einfache Rezeptie- rung eines CPAP-Gerätes mit durchschnittlicher Druckeinstellung 8 mbar (Versorgung durch die Krankenkasse).
4. Wenn ein OSAS gesichert ist, können weitere differenzialdiagnos - tisch mögliche Ursachen der Tagesmüdigkeit – zum Beispiel periodische Beinbewegungen im Schlaf (PLMS) – außer Acht gelas- sen werden, da das OSAS in aller Regel das Geschehen dominiert.
5. Die CPAP-Therapie des OSAS kann und sollte pausiert werden, wenn eine Erkältung die Nasenatmung behindert.

9. Welche Konsequenz hat eine erhebliche Tagesmüdigkeit für den Betroffenen?

1. Patienten mit verstärkter Tagesmüdigkeit als Symptom ihrer schlafbezogenen Atmungsstörungen sollen aufgefordert werden, vermehrt starken Kaffee zu trinken. Insbesondere in den Abendstunden soll mehr Kaffee getrunken werden, um die Tagesmüdigkeit abzuwenden.
2. Wenn eine erhebliche Tagesmüdigkeit mit Einschlafneigung zum Beispiel beim Autofahren anamnestisch erkennbar wird, muss der Patient bis zur Einleitung einer effektiven Therapie ein Fahrverbot erhalten. Dieses muss in eindeutiger Weise in der Patientendokumentation festgehalten werden und sollte von Dritten (Pflegepersonal/Medizinische Fachangestellte) bezeugt werden.
3. Hoch dosierte Gabe von Theophyllin (< 2500 ml/Tag) ist für die gesteigerte Tagesmüdigkeit oft eine adäquate und hinreichende Therapiemaßnahme.
4. Wenn Tagesmüdigkeit im Vordergrund steht, sollen Patienten mit OSAS aufgefordert werden, ihre Schlafdauer über das gewohnte Maß zu steigern. In der Regel sollen etwa 9 von 24 Stunden geschlafen werden.
5. Wenn beim OSAS die Tagesmüdigkeit dominiert, kann anstelle der CPAP-Therapie eine medikamentöse Stimulation mit Modafinil (Vigil®) verordnet werden.

10. Welche Aussage für die Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen trifft zu?

1. Gewichtsreduktion ist bei adipösen Patienten mit OSAS in der Regel ohne therapeutischen Effekt: Es ist sinnlos, Patienten aus diesem Grunde zu einer nachhaltigen Gewichtsreduktion anzuhalten.
2. Unterkiefer-Protrusionsschienen sind für die Behandlung zentraler schlafbezogener Atmungsstörungen wie insbesondere der Herzinsuffizienz-bedingten Cheyne-Stokes-Atmung das Mittel der Wahl.
3. Unterkiefer-Protrusionsschienen sind für die Behandlung milder schlafbezogener Atmungsstörungen mit im Vordergrund stehen- der Schnarch-Symptomatik bei intaktem Gebiss eine akzeptable Alternative zur CPAP-Therapie.
4. Amphetamine können zur Therapie des OSAS als Betäubungs- mittel verordnet werden und können die apparative Therapie (CPAP-Therapie) nicht selten ersetzen.
5. Neuere Forschungsergebnisse konnten zeigen, dass Baldriankonzentrat für OSAS als Behandlungsoption aussichtsreich ist.

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