Vorlesen
Bisphosphonate und mittlerweile auch monoklonale Antikörper wie Denosumab finden zunehmende Anwendung im Bereich der antiresorptiven Therapie in der Onkologie und Orthopädie und sind im Allgemeinen gut verträglich. Mit ihrem Einsatz ist jedoch nicht se

Prophylaxe und Therapie medikamentenassoziierter Kiefernekrosen

von Dr. med. Dr. med. dent. Teut-Kristofer Rust

Jährlich werden weltweit millionenfach antiresorptive Therapien verordnet. Hauptvertreter der eingesetzten Stoffklassen sind die nitrogenhaltigen Bisphosphonate Alendronsäure und Zoledronsäure und der humane monoklonale Antikörper Denosumab. Weitere Wirkstoffe, die den Knochenstoffwechsel maßgeblich beeinflussen, werden intensiv erforscht.

Die Hauptindikationsbereiche liegen im Bereich der Osteopathien, hier überwiegend der Osteoporose, und im Bereich der Onkologie bei Knochenmetastasen solider Karzinome und dem Multiplen Myleom. Aufgrund der demographischen Entwicklung ist damit zu rechnen, dass das Patientenklientel, das eine antiresorptive Medikation benötigt, in den nächsten Jahren weiter ansteigen wird. 20 bis 30 Prozent der Frauen und 5 bis 20 Prozent der Männer über 50 leiden bereits heute an Osteoporose, 70 Prozent der Patientinnen und Patienten werden mit Bisphosphonaten therapiert.

Im Jahr 2003 wurden die ersten Berichte über eine therapierefraktäre Osteonekrose der Kiefer veröffentlicht, die im Zusammenhang mit der Gabe von Bisphosphonaten gebracht wurde. Die am Anfang nahezu unbekannte Erkrankung war und ist Gegenstand intensiver Forschung. Weiterhin sind noch viele Fragen offen, jedoch ist ein Zugewinn an Wissen und Verständnis der Erkrankung zu beobachten. 

Information und Kooperation für mehr Lebensqualität der Patienten

Wichtig für die Lebensqualität von Osteoporose- und Tumor-Metastasen-Patienten sind insbesondere die Information und die Kooperation von Zahnärzten und Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen mit Internistischen Onkologen, Orthopäden und Unfallchirurgen, Urologen, Gynäkologen und insbesondere den Hausärzten.

Daher fand am 11. Juli 2018 im Kunstmuseum Solingen eine gemeinsame Fortbildung für Ärzte und Zahnärzte von Ärztekammer und Zahnärztekammer Nordrhein statt, die den leitliniengerechten Einsatz von antiresorptiven Medikamenten in Orthopädie und Onkologie an Praxisbeispielen beleuchtete und interdisziplinäre Strategien zur Prophylaxe und Therapie medikamentenassoziierter Kiefernekrosen aufzeigte.

Dr. med. Erich Theo Merholz, Chefarzt der Abteilung Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen, Implantologie, St. Lukas Klinik, erläuterte den komplexen Zusammenhang zwischen der Therapie internistischer und orthopädischer Erkrankungen mit Medikamenten, die eine therapeutisch erwünschte Verringerung des Knochenabbaus bewirken, und der Kiefernekrose als immer häufiger resultierende Komplikation.

Diagnostik und Therapie der Kiefernekrose

Die größte klinische Bedeutung hinsichtlich einer Kiefernekrose haben die nitrogenhaltigen Bisphosphonate und Denosumab, die zu den antiresorptiven Medikamenten gezählt werden. Daher etablierte sich in letzter Zeit der Ausdruck Antiresorptive Drug-Related Osteonecrosis of the Jaws (ARONJ). Diese sind schwierig und aufwendig zu behandeln. Eine konservative Therapie führt meist nicht zum Abheilen der Nekrose. Häufig wird eine Ober- oder Unter-Kiefer-Teilresektion notwendig. Knochentransfers wie bei Tumorpatienten sind wegen der gleichartigen „Imprägnierung“ durch Bisphosphonate des zu transplantierenden Knochens von anderer Körperstelle umstritten. Häufig sind sie auch wegen maligner Grunderkrankung nicht angezeigt. Umso wichtiger ist die Prophylaxe bei Patienten vor, während und nach einer antiresorptiven Therapie. Die Rate der ARONJ sinkt dadurch nachweislich.

PrivatdozentDr. med. Peter Schmiegelow, Chefarzt des Instituts für Pathologie im Städtischen Klinikum Solingen, nahm die Histologie und Differentialdiagnose der bisphosphonat-assoziierten Kiefernekrose (BRONJ) in den Fokus.

Leitliniengerechter Einsatz und Komplikationen antiresorptiver Therapie

Professor Dr. Ulrich Mahlknecht PhD, Chefarzt der Onkologie und Hämatologie der St. Lukas Klinik in Solingen, gab einen Überblick über die Einsatzmöglichkeiten antiresorptiver Therapie in der Onkologie.

Professor Dr. med. Thorsten Ernstberger, Chefarzt der Orthopädie und Unfallchirurgie und Leiter des Wirbelsäulenzentrums im St. Remigius Krankenhaus Opladen, stellte in seinem Vortrag die Diagnostik und Therapie osteoporotischer Wirbelfrakturen unter Einbeziehung der leitliniengerechten Verwendung von Bisphosphonaten vor.

Die Komplikationen der Bisphosphonate in der Orthopädie und Unfallchirurgie behandelte der Vortrag von Privatdozent Dr. Ralf Decking, Chefarzt der Orthopädie und Unfallchirurgie, Schwerpunkt Orthopädie und Endoprothetik im St. Remigius Krankenhaus Opladen. Während in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie die Bisphosphonat-assoziierten Kiefernekrose als Komplikation zunehmend in den Vordergrund rückt, wird in der Orthopädie und Unfallchirurgie vor allem die atypische Femurfraktur (AFF) als Folge der antiresorptiven Therapie beachtet. Insgesamt machen diese atypischen Frakturen aber weniger als ein Prozent der Osteoporose-assoziierten hüftgelenksnahen Frakturen aus. Damit liegt die Inzidenz dieser Frakturen in etwa auf dem Niveau der Bisphosphonat-assoziierten Kiefernekrose.

Die Take-Home-Message des Referenten: Wenn man die extrem erhöhte Morbidität und Mortalität nach osteoporotischen Frakturen betrachtet, ist trotz der möglichen Risiken und Komplikationen die leitlieniengerechte antiresorptive Therapie augenblicklich weiterhin alternativlos. Aus orthopädisch/osteologischer Sicht sollte sie daher auf keinen Fall einer Angst vor möglichen Komplikationen geopfert werden.

Interdisziplinäre Entscheidungsfindung bei Osteonekrosen

Jeder Patient mit einer medikamentenassoziierten Osteonekrose der Kiefer benötigt einen individuellen Therapieplan mit einer interdisziplinären Entscheidungsfindung. Abhängig von der Prognose der zugrunde liegenden Erkrankung, der vorliegenden Symptome und den individuellen Bedürfnissen und Wünschen ist ein zurückhaltender chirurgischer Therapieplan empfohlen. Große und aufwendige chirurgische Therapien sollten nur in speziellen Fällen und in Abhängigkeit der Erfahrung des Operateurs erfolgen. Grundvoraussetzung für den Erfolg einer chirurgischen Maßnahme ist der wasserdichte, spannungsfreie Verschluss des Knochens. Eine fluoreszenz-geführte Resektion des nekrotischen Knochens ist hilfreich. Eine prolongierte antibiotische Abschirmung hat zu erfolgen.

Nach dem mit aktuellen Fachvorträgen und angeregtem interdisziplinärem Diskurs gefüllten Fortbildungsnachmittag zogen die Veranstalter, die Bezirksstellen Bergisch-Land von Ärztekammer Nordrhein und Zahnärztekammer Nordrhein, ein positives Fazit. Sie dankten dem Initiator und fachlichen Leiter, Dr. Dr. Teut-Kristofer Rust, für seinen Einsatz und werteten die Fortbildung als gelungenen Auftakt einer Veranstaltungsreihe, die Ärzte und Zahnärzte zu dem komplexen Thema der Antiresorptiven Therapie und ihrer Komplikationen informieren und den Wissensaustausch befördern soll, um die Behandlungssicherheit und Lebensqualität der ihnen anvertrauten Patienten zu verbessern.


News-Archiv