Zertifizierte Kasuistik "Akute Schluckbeschwerden und Rachenschmerzen

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Die  akute Tonsillitis und ihre Sonderformen Diagnostische - differentialdiagnostische und therapeutische  Aspekte

von Hans-Joachim Straehler-Pohl, wissenschaftlich begleitet von Malte Ludwig

Inhalt

Einleitung

Ätiologie und Pathogenese

Symptomatologie

Diagnose und Therapie

Sonderformen der aktuen Tonsillitis

A. Besondere bakterielle Erreger

B. Akute Tonsillitis bei viralen Infektionskrankheiten

C. Spezifische Angine

D. Malignome und sekundäre Tonsillitis bei Krankheiten der blutbildenden Organe

Konklusion

Literaturverzeichnis


Mononukleose

Monocytenangina mit weißlich-konfluierenden Belägen. Die Tonsillen sind vergrößert und deutlich gerötet.
Gaumenbögen sind von den Belägen nicht erfasst. Foto: Uniklinik Bonn

Einleitung

Wegen des ausgesprochen häufigen Auftretens kommt der akuten Tonsillitis eine große praktische Bedeutung zu. Wird immer noch eine Entzündungsform des lymphatischen Rachenringes wegen der Symptome Schluckbeschwerden und Engegefühl im Hals als „Angina“ bezeichnet, sollte man die lokal begrenzte Entzündung des Tonsillengewebes als „Tonsillitis“ benennen.

Diese lässt sich klinisch

  • in eine Angina catarrhalis mit Rötung und Schwellung der Tonsillen,
  • in eine Angina lacunaris mit weißlichen Stippchen bis zu konfluierenden Belägen auf den Tonsillen und
  • in eine Angina pseudomembranacea oder Angina necroticans mit Nekrosen und Ulcera

unterteilen.

Ätiologie und Pathogenese

Für die Entstehung einer akuten Tonsillitis hauptverantwortlich ist die Infektion durch Mikroorganismen.

Dies sind in den meisten Fällen Bakterien wie betahämolysierende

  • Streptokokken,
  • Staphylokokken,
  • Pneumokokken und
  • Erreger der Hämophylusgruppe.

Aber auch Virusinfektionen sind bei der akuten Tonsillitis entweder direkt oder indirekt als Wegbereiter für eine bakterielle Superinfektion beteiligt. Die transepitheliale Invasion der Erreger steht hierbei im Vordergrund, meist durch Tröpfcheninfektion erworbener Erreger von kontagiösen Personen oder Zwischenträgern. Eine Infektion auf hämatogenem Weg ist seltener und dann besonders bei bakteriellen Allgemeininfektionen im Kindesalter.

Prädisponierende Faktoren sind weiterhin exogene Noxen oder eine endogene Resistenzminderung, hervorgerufen durch eine vorausgegangene Virusinfektion oder eine bestehende chronische Tonsillitis. Dies gilt auch für eine behinderte Nasenventilation, die konsekutiv zu einer verstärkten Mundatmung und so zu einer Änderung der Mundflora führt.

Symptomatologie

Grundsätzlich sind bei der akuten Tonsillitis lokale Symptome wie Schluckbeschwerden, Dauerschmerz mit häufigem Ausstrahlen bis in die Ohren und kloßige Sprache mit verstärkter Speichelbildung von allgemeinen Symptomen zu unterscheiden. In dem sogenannten Prodromalstadium hat der Patient Temperatur, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen und ein allgemeines Krankheitsgefühl mit Appetittlosigkeit.

Diese steigern sich im weiteren Verlauf, um allmählich nach circa 3 bis 5 Tagen langsam wieder abzuklingen. Zusätzliche abdominelle und meningeale Reizerscheinungen können besonders im Kindesalter auftreten.

Kommt es lokal zu einer Ausbreitung der Infektion mit Übergang auf die Umgebung der Tonsillen, bildet sich eine Peritonsillitis aus. Bei nicht suffizienter Behandlung entsteht hieraus eine Abszedierung im Sinne eines Peri- oder Paratonsillarabszesses. Bei Vorliegen eines Tonsillarabszesses ist die Indikation zur Abszess-Spaltung oder Abszess-Tonsillektomie wegen der Neigung zu lebensbedrohlichen Komplikationen und der großen Rezidivgefahr gegeben.

Diagnose und Therapie

Die anamnestischen Angaben und der Lokalbefund sind zunächst die ersten Hinweise auf eine akute Tonsillitis und das Vorliegen einer ihrer Sonderformen. Durch einen Tonsillenabstrich und –ausstrich kann die Erregerart verifiziert werden. Da aber die akute Tonsillitis auch nur eine Manifestation zahlreicher anderer Erkrankungen sein kann, ist immer auch eine Allgemeinuntersuchung auch von Leber und Milz vorzunehmen.

Ein Blutbild wie auch ein Differenzialblutbild sollten die diagnostischen Schritte ergänzen.

Bei den leichten Verlaufsformen der akuten Tonsillitis ist eine alleinige symptomatische Therapie mit Analgetica, Bettruhe und genügender Flüssigkeitszufuhr meist ausreichend. Körperliche Belastungen oder  sportliche Aktivitäten sollten vermieden werden. Lokal wirksame Antibiotika sollten wegen einer hohen Sensibilisierungsgefahr nicht verabreicht werden.

Liegen Hinweise auf eine bakterielle oder superinfizierte Tonsillitis vor, ist eine frühzeitige Antibiotikagabe erforderlich in Hinblick auf mögliche Komplikationen wie Peritonsillarabszess oder um Spätkomplikationen wie Myokarditis, Rheuma oder Nephritis zu verhindern.

Penicilline sind die Antibiotika der ersten Wahl, da die häufigsten Erreger der akuten Tonsillitis die beta-hämolysierenden Streptokokken sind. Bei Vorliegen einer Penicillinallergie sind Erythromycin und Cephalosporine geeignete Alternativen.

Sonderformen der akuten Tonsillitis

A. Besondere bakterielle Erreger

Die entzündlichen Lokalveränderungen im Bereich der Tonsillen lassen als solche keine Rückschlüsse auf bestimmte Erreger zu. Neben den am häufigsten eine akute Tonsillitis verursachenden beta-hämolysierenden Streptokokken können grundsätzlich auch viele andere bakterielle Erreger die Symptome der Tonsillitis hervorrufen. Dennoch lassen sich aufgrund der Anamnese, des Lokalbefundes und des Verlaufes Rückschlüsse auf einzelne spezielle Erreger ziehen.

Die Scharlach-Angina ist wie die akute Tonsillitis ein Streptokokkeninfekt und tritt sowohl bei dem toxischen wie auch dem toxisch-septischen Scharlach auf. Sie ist gekennzeichnet zunächst durch eine dunkelrote Verfärbung der geschwollenen Tonsillen und der umgebenden Mundschleimhaut. Hieraus entwickelt sich häufig das Bild einer Angina lacunaris mit konfluierenden Belägen. Die regionären Lymphknoten sind geschwollen und stark druckschmerzhaft. Charakteristisch ist das scharf abgesetzte blasse Mund-Nasen-Dreieck. Zusätzlich bestehen neben Kopf- und Gliederschmerzen ausgeprägte Schluckbeschwerden und nach kurzer Zeit ein meist kleinfleckiges Exanthem an Oberkörper und Armen.

Bei der septischen Verlaufsform ist das Krankheitsbild durch eine hämatogene und lymphogene Streuung deutlich schwerer. Die Tonsillen sind hierbei ulcerös-nekrotisch verändert mit Pseudomembranen, die eine Unterscheidung zu anderen Sonderformen der akuten Tonsillitis erschweren. Die Diagnose wird erhärtet durch zusätzliche Laboruntersuchungen mit Nachweis von Döhleschen Einschlusskörperchen in den polynukleären Leukocyten, dem vermehrten Urobilinogengehalt des Harns und der Prüfung des Phänomens nach Rumpel-Leede. Die Therapie der Wahl ist die sofortige Anwendung von Penicillin.

Die Diphtherie führt in zwei Drittel der Fälle primär zu einem Befall der Tonsillen und des Rachenbereiches. Sie wird durch den Diphtheriebazillus ausgelöst, wobei die Übertragung durch Tröpfchen- oder Kontaktinfektion fast ausschließlich durch den Menschen erfolgt. Häufig verläuft die Infektion abgeschwächt und ist von einer einfachen akuten Tonsillitis nicht zu unterscheiden. Kommt es jedoch aufgrund einer stärkeren Virulenz der Bazillen zu einem ausgeprägteren Verlauf, folgt auf das relativ uncharakteristische Anfangsbild die Ausbildung von grauweißlichen, schmierigen Pseudomembranen auf den Tonsillen. Diese haften fest auf der Unterlage und lassen sich nur schwer und dann meist mit kleinen Blutungen ablösen. Charakteristisch für die Diphtherie ist, dass sich diese Membranen nicht auf die Tonsillen beschränken, sondern auf die Umgebung und hier insbesondere auf die Gaumenbögen übergreifen.

Die gesamte Schleimhaut ist hochrot und ödematös geschwollen. Auffällig ist ein süßlicher Mundgeruch. Die cervikalen Lymphknoten sind von harter Konsistenz und äußerst druckschmerzhaft. Die Toxinwirkung auf das Wärme- und Kreislaufzentrum führt trotz des stark reduzierten Allgemeinzustandes mit Kopf- und Gliederschmerzen, Übelkeit und Erbrechen meist nicht über eine Steigerung der Körpertemperatur von 38° Celsius . Durch Mischinfektionen mit Strepto- und Staphylokokken wird der Schweregrad des Krankheitsverlaufes bis hin zu der sogenannten malignen Diphtherie bestimmt. In diesem Fall kommt es zusätzlich zur Ausbildung von Membranen im oberen Aerodigestivtrakt mit schweren Schleimhautblutungen als Ausdruck einer zunehmenden toxischen Allgemeinschädigung.

Neben der klinischen Diagnose stützt sich diese auf einen bakteriokogischen Abstrich mit Gramfärbung, Kultur und Erregerisolierung. Bei einem begründeten Verdacht auf Vorliegen einer Diphtherie – allein der Verdacht ist schon meldepflichtig – sind so früh wie möglich, das heißt unter Umständen vor bakteriologischer Sicherung der Diagnose, 200 bis 500 I.E./kg Antiserum intramuskulär zu verabreichen. Als Antibiotikum kommt Penicillin in Betracht.

Die Angina Plaut-Vincenti tritt bevorzugt beim männlichen Geschlecht zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auf. Kennzeichnend ist der in aller Regel einseitige Tonsillenbefall mit Ulcerationen und scharf umgrenzten schmutzig-gelben Belägen, die auch auf die umgebende Schleimhaut übergehen können. Die Schwere des Lokalbefundes steht hierbei häufig im Gegensatz zu dem relativ guten Allgemeinzustand.

Die cervikalen Lymphknoten sind vergrößert und druckschmerzhaft. Entscheidend für das Krankheitsbild an der Tonsille ist wahrscheinlich die symbiotische Wirkung zweier Erreger, der Fusobakterien und Spirochäten. Nur wenn im Nativpräparat fusiforme Bakterien und Spirillen nachgewiesen werden können, ist die Abgrenzung zu anderen Sonderformen der akuten Tonsillitis wie auch zu malignen Neubildungen möglich. Die therapeutischen Maßnahmen beschränken sich auf lokale Maßnahmen sowie die systemische Gabe von Penicillinen.

B. Akute Tonsillitis bei viralen Infektionskrankheiten 

Die infektiöse Mononukleose (Pfeiffersches Drüsenfieber, Monocytenangina) ist eine durch Kontakt- oder Tröpfcheninfektion übertragene fieberhafte Allgemeininfektion. Diese verläuft sehr unterschiedlich und tritt vorzugsweise bei jugendlichen Erwachsenen auf. Erreger ist das Epstein-Barr-Virus. Neben generalisierten Lymphknotenschwellungen treten gehäuft Tonsilitiden auf. Diese zeigen zunächst eine deutliche Größenzunahme mit ausgeprägter Rötung. Es folgen dann im weiteren Verlauf pseudomembranöse, konfluierende Beläge, die in eine ulceromembranöse, teils nekrotische Tonsillitis übergehen. Diese Veränderungen sind in aller Regel nicht auf die Gaumenbögen übergehend. Die Allgemeininfektion manifestiert sich in einem deutlichen Krankheitsgefühl mit Schlappheit, Kopf- und Gliederschmerzen und Temperaturerhöhung. Von Bedeutung sind zusätzlich das mögliche Auftreten von Leber- und Milzvergrößerungen.

Wichtig für die Diagnose sind die Blutbildveränderungen. Es liegt meist eine beträchtliche Leukocytose mit absoluter und relativer Vermehrung der jugendlichen Lymphocyten und Monocyten vor. Vor dem Differenzialblutbild wird häufig ein Mononukleoseschnelltest zum Nachweis heterophiler Antikörper durchgeführt, dessen positiver Nachweis jedoch gerade im Anfangsstadium der Mononukleose nicht immer erbracht werden kann. Ein Abstrich führt nur zum Nachweis uncharakteristischer Spirillen und trägt zur Diagnosesicherung wenig bei. Insbesondere bei nekrotisierenden Formen sollte eine tonsillogene Beteiligung systemischer Erkrankungen ausgeschlossen werden. Die Erkrankung verläuft allgemein unter symptomatischer Behandlung gutartig, nur in seltenen Fällen kann es zu Meningitis, Myocarditis, Hepatitis und Milzruptur kommen.

Die Angina herpetica tritt als Erstmanifestation bei Kontakt mit Herpes-simplex-Viren hauptsächlich im Kindesalter auf. Ist sie überwiegend klinisch inapparent, so kann sie doch in Einzelfällen neben dem Tonsillenbefall mit weißlichen Bläschen auch zum Auftreten heftiger Allgemeinsymptome mit schmerzhaften Lymphknotenschwellungen cervikal führen.

Von dieser Angina herpetica abzugrenzen ist die echte Herpangina, der eine Infektion mit Coxsackie-A-Viren zugrunde liegt. Der klinische Befund ist jedoch fast identisch mit zunächst stecknadelkopfgroßen Bläschen mit geröteter Umgebung auf Tonsillen und Mundschleimhaut, die später in Aphten übergehen und von einer Allgemeinsymptomatik begleitet wird. Therapeutisch stehen bei beiden Formen lokale symptomatische Maßnahmen im Vordergrund.

Unter dem Vollbild einer Angina necroticans tritt auch eine akute HIV-Infektion in Erscheinung. Zusätzlich sind weißlichgraue Beläge im Bereich der gesamten Mundschleimhaut nachweisbar, die Halslymphknoten sind deutlich vergrößert. Zu der zwischen 3 und 21 Tagen dauernden Symptomatik zählen außerdem Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl und eventuell ein Exanthem. Die Verdachtsdiagnose kann nach 4 bis 12 Wochen postinfektiös durch einen positiven Serumtest erhärtet werden. Die Therapie ist auf die HIV-Infektion als solche abgestimmt.

Ebenfalls unter dem Bild einer ulcerös-nekrotisierenden Tonsillitis ist die orale Primärinfektion im Rahmen einer Lues und einer Tuberkulose zu finden. Die Therapie richtet sich neben der lokal symptomatischen Behandlung nach der Grundkrankheit.

C. Spezifische Anginen 

Im Rahmen bakterieller Allgemeininfektionen kann es auch zu hämatogenen Tonsillitiden kommen.

Die Angina specifica bei Lues II 8 bis 10 Wochen nach Primärinfektion muss gemeinsam mit dem Bakteriologen durch Erregernachweis im Dunkelfeld und in Serologie diagnostiziert und hochantibiotisch behandelt werden.

Bei der postprimären Tonsillentuberkulose zeigt der Lokalbefund eine nekrotisierende Tonsillitis als Folge der hämatogenen Streuung bei Miliartuberkulose. Die Diagnose wird durch Tuberkulintestung, Tonsillenabstrich und –ausstrich und einer Lungenuntersuchung gestellt. Therapeutisch werden Tuberkulostatika eingesetzt.

D. Malignome und sekundäre Tonsillitis bei Krankheiten der blutbildenden Organe

Ein einseitiger exulcerierter Bezirk auf einer oder auch auf beiden Tonsillen ist grundsätzlich als Hinweis auf ein Karzinom der Tonsillenregion oder das Vorliegen einer Angina agranulocytotica oder einer Leukämie zu werten. Entsprechend ist allein bei bestehendem Verdacht neben Blutuntersuchungen eine histologische Diagnosesicherung im Rahmen einer Biopsie oder einer diagnostischen Tonsillektomie herbeizuführen. Die Therapie der Angina agranulocytotica besteht im Absetzen der toxischen Medikamente, Verabreichung von Bluttransfusionen, eventuell. Kortison und hochdosierten Penicillingaben.

Konklusion

Das Bild einer akuten Tonsillitis tritt klinisch in sehr unterschiedlichen Erscheinungsformen auf und lässt häufig keine sicheren Rückschlüsse auf die Grunderkrankung zu. Aus diesem Grund ist es immer erforderlich, über zusätzliche diagnostische Schritte bis hin zu Gewebeproben oder im Einzelfall zu einer diagnostischen Tonsillektomie die Diagnose zu sichern.


Literaturverzeichnis

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