Zertifizierte Kasuistik "Patient mit persistierendem Rückenschmerz

Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik "Patient mit persistierendem Rückenschmerz"

 

von Christoph Mehren

 

Inhalt

Spondylodiszitis

Symptomatik / Diagnostik

Therapie

Literaturverzeichnis


Kontroll-MRT

Abbildung 1: Kontroll – MRT mit deutlicher Zunahme der Entzündungszeichen und beginnendem Substanzverlust an der Grundplatte LWK 5 ventral

 

Röntgenkontrolle LWS

Abbildung 2: Postoperative Röntgenkontrolle nach Herdausräumung und dorsoventraler Fusion L5/S1
Fotos: Wirbelsäulenzentrum Starnberger See


Spondylodiszitis

Der Begriff der Spondylodiszitis beinhaltet eine entzündliche Veränderung einer Bandscheibe mit den beiden angrenzenden Wirbelkörpern. In selteneren Fällen kommt es auch zu einer isolierten Spondylitis, die der Osteomyelitis eines Wirbelkörpers entspricht. Die Diszitis, die einen isolierten Befall einer Bandscheibe beschreibt, ist äußert selten und überwiegend im Kindesalter zu beobachten. Die Inzidenz der unspezifischen Spondylodiszitiden liegt bei rund 1/250.000 (1, 4, 9), wobei in der Mehrzahl der Fälle eine wirbelkörperferne bakterielle Infektion voraus geht, vor allem im Bereich des Bauchraumes, Beckens oder Urogenitaltraktes.

In dem aktuell beschriebenen Fall ist jedoch mit Sicherheit der vorangegangene operative Eingriff der exogene Infektionsweg. Die Rate exogener Spondylodiszitiden nach lumbaler Nukleotomie wird zwischen 0,1 und 3 Prozent angegeben (3, 6, 8). Der häufigste bakterielle Erreger ist der Staphylokokkus aureus mit einer Inzidenz von ca. 40 Prozent (7). Ebenfalls häufige Keime im grampositiven Bereich sind Streptokokken und im gramnegativen Bereich vor allem der Escherichia coli. Die von dem Patienten angegebenen Beschwerden sind anfänglich meist unspezifisch im Sinne von Rückenschmerzen, vor allem bei Belastung.

Häufig werden von den Patienten auch unspezifische allgemeine Krankheitszeichen wie Schüttelfrost, Temperaturanstieg und Nachtschweiß beschrieben. Bei hochakutem Krankheitsgeschehen mit begleitenden epiduralen Abszessen ist auch eine rasche progrediente Lähmungserscheinung bis  hin zur Ausbildung einer inkompletten bzw. kompletten Para- oder Tetraplegie möglich.

Symptomatik / Diagnostik

In der klinischen Untersuchung fällt typischerweise ein Stauchungs- und Klopfschmerz über dem infizierten Bereich auf.

Als laborchemische Parameter sind vor allem die Leukozyten, das C-reaktive Protein (CRP) und die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) zu bestimmen. Bei akuten Verläufen kommt es meist zu einer massiven Erhöhung der Entzündungsparameter und der BSG, während bei chronischen Verläufen häufig norm- bzw. grenzwertig erhöhte Leukozyten- und CRP-Werte beobachtet werden und ausschließlich die Blutsenkungsgeschwindigkeit deutlich erhöht ist. Auch in dem hier beschriebenen Fall wurde in nahezu keiner laborchemischen Kontrolle eine Erhöhung der Entzündungswerte, mit Ausnahme der Blutsenkungsgeschwindigkeit beobachtet. Letztendlich lässt sich somit folgern, dass das Ausbleiben einer Leukozytose bzw. blande CRP-Werte zum Ausschluß einer unspezifischen Spondylodiszitis nicht ausreichend sind.

Die initiale bildgebende Diagnostik ist sicherlich das konventionelle Röntgenbild des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes. Das Nativ-Röntgenbild in zwei Ebenen ist jedoch vor allem in frühen Stadien einer Spondylodiszitis nicht sehr aussagekräftig. Zeichen einer fortgeschritteneren Spondylodiszitis sind eine deutliche Verschmälerung des Bandscheibenraumes mit unregelmäßig begrenzten Grund- und Deckplatten der angrenzenden Wirbelkörper. Das Nativ-Röntgenbild eignet sich vor allem zur Verlaufsbeobachtung. Sollte der Verdacht auf eine Spondylodiszitis bestehen, ist die Durchführung einer dreidimensionalen Bildgebung dringend anzuraten. Die Computertomographie hat in der Diagnostik der Spondylodiszitis an Bedeutung verloren und sollte allenfalls in Notfallsituationen bzw. zur Beurteilung der knöchernen Destruktion herangezogen werden. State of the art ist die Kernspintomographie, welche eine sehr gute Differenzierung von degenerativen zu akut entzündlichen oder tumorösen Prozessen zulässt. Ebenfalls ein großer Vorteil der Kernspintomographie ist die Beurteilung der begleitenden neuralen Strukturen bzw. der angrenzenden Weichteile im Bezug auf die Infektausdehnung. In den Fällen, in denen eine Kontraindikation für eine MRT-Diagnostik vorliegt, kann vor allem die Positronen-Emissions-Tomographie eine hochsensitive Alternative darstellen.

Therapie

Bezüglich der Therapieoptionen einer nachgewiesenen Spondylodiszitis konkurrieren konservative mit operativen Maßnahmen, wobei die konservative Behandlung vor allem in  frühen Stadien ohne größere knöcherne Destruktionen und ohne das Vorliegen neurologischer Ausfälle indiziert ist. Grundprinzip der konservativen Behandlung stellt eine konsequente Ruhigstellung des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes, wie auch eine mehrwöchige antibiotische Therapie dar. Wie auch in dem hier vorliegenden Fall wurde zunächst mit einer breiten i.v. Doppelantibiose begonnen. Der Erregernachweis ist in den meisten Fällen sehr schwierig und gelingt trotz CT-gesteuerter Punktionen lediglich in 50 Prozent der Fälle (2, 4, 7). Nach Beginn einer antibiotischen Therapie sinkt die Wahrscheinlichkeit eines Erregernachweises noch weiter ab. In dem hier vorliegenden Fall wurde ein Lincosamid (Clindamycin) mit einem Cephalosporin der zweiten Generation (Cefuroxim) und später mit einem Gyrasehemmer (Ciprofloxacin) kombiniert, um die Eigenschaften einer guten Knochen- bzw. Weichteilgängigkeit sowie die Wirksamkeit gegen Staphylokokken ausreichend abzudecken. Zur Vervollständigung der konservativen Therapie wurde dem Patienten eine rumpfstabilisierende Orthese angepasst.

Als Besonderheit in diesem Fall sind die hohen Nierenretentionswerte des Patienten zu erwähnen. Ursächlich hierfür könnte eine akute interstitielle Funktionsstörung der Nieren auf Grund der hohen Dosen von NSAR in der Vorgeschichte sein. Bei dem Patienten in der vorliegenden Kasuistik wurde primär die Indikation zur konservativen i.v.-antibiotischen Therapie mittels Cefuroxim (in reduzierter nierenadaptierter Dosis) und Sobelin gestellt, sowie die nichtsteoridalen Antirheumatika (NSAR) abgesetzt und eine intensive Volumentherapie zur Behandlung der akut erhöhten Retentionswerte durchgeführt. Im weiteren Verlauf kam es zu einer leichten Besserung der Rückenschmerzsymptomatik. Jedoch verschlechterten sich die Retentionswerte bis auf eine GFR von 25 ml/min/1.7, einen Harnstoff von 76 mg/dl und einen Kreatininwert von 2,86 mg/dl. Rezidivierend kam es nun auch zu einer leichten Erhöhung der Entzündungsparameter bis 11,3 x 103 /µl Leukozyten und einem CRP-Wert von 1,07 mg/dl. Die Zunahme der Nierenretentionswerte kann als akute passagere septische Nierenfunktionsstörung im Rahmen der Diagnose der Spondylodiszitis L5/S1 gedeutet werden. Vor allem die Tatsache, dass die Nierenretentionswerte sich sehr zügig nach der operativen Sanierung des Infektionsherdes mit Ausräumung nahezu der kompletten Bandscheibe L5/S1 spontan bis hin zum Normwert verbesserten, macht einen Zusammenhang mit der Spondylodiszitis sehr wahrscheinlich.

Da sich die klinische Symptomatik des Patienten mit belastungsabhängigen Rückenschmerzen trotz zweiwöchiger i.v. Antibiose nicht wesentlich besserte, wurde im weiteren Verlauf eine Kontroll-MRT der Lendenwirbelsäule durchgeführt.

Hier zeigte sich eine deutliche Zunahme der Entzündungszeichen im Bereich der Wirbelkörper LWK 5 und SWK 1 sowie im Bereich der Bandscheibe L5/S1 mit Substanzverlust der Deckplatte LWK5 (Abbildung 1), so dass sich die Indikation zur operativen Therapie ergab.

Primär wurde eine dorsale Stabilisierung L5/S1 mit einem Pedikelschraubenstabsystem durchgeführt. Im Bereich des operativen Zugangsweges zur Rediskektomie wurde ebenfalls entzündlich verändertes Granulationsgewebe entfernt. Zudem wurde im Bereich des hinteren Beckenkammes autologe Beckenkammspongiosa entnommen. In einem einzeitigen Eingriff wurde sodann die ventrale Herdausräumung L5/S1 über einen linksseitigen retroperitonealen Zugang durchgeführt und eine stabile Situation mit der Interposition eines Titancages, welcher mit der Beckenkammspongiosa gefüllt wurde, hergestellt. Als wesentlicher Vorteil der operativen Therapie ist vor allem die deutlich geringere Inzidenz von weiteren knöchernen Destruktionen und dreidimensionalen Fehlstellungen zu nennen. Bei Nichtansprechen einer konservativen Therapie im Sinne einer deutlichen Beschwerdelinderung kann diese mit einer operativen Therapie meist sehr gut und schnell erreicht werden. Die Verwendung von Titanimplantaten nach ausgiebigem Débridement des Wundgebietes zeigt keine höhere Rezidivquote im Vergleich zur Verwendung von Spaninterponaten (5). Aus eigener Erfahrung und auch anhand der Datenlage in der Literatur scheint die Implantation von Fremdmaterial in infizierte Wundgebiete im Bereich der Wirbelsäule kein wesentliches Risiko darzustellen. Die Fusionsrate nach solchen Eingriffen ist erfreulicherweise sehr hoch.

In Fällen, bei denen eine konservative  Therapie nicht indiziert ist, (ausgeprägte knöcherne Destruktionen, epidurale Abszesse, massive Schmerzsymptomatik, neurologische Ausfälle, etc.) sollte vor dem operativen Eingriff eine antibiotische Therapie unterbleiben, bis intraoperativ ein Abstrich mit Gewebeproben zur möglichen Erregerbestimmung entnommen wurde. Als Verlaufsparameter eignet sich in den meisten Fällen vor allem das C-reaktive Protein (CRP), falls dieses vor der Behandlung erhöht ist. Die i.v. antibiotische Therapie sollte postoperativ mindestens zwei Wochen oder bis zur Normalisierung des C-reaktiven Proteins erfolgen und dann weitere sechs bis acht Wochen bei normwertigen CRP-Werten oral durchgeführt werden. Auch nach Absetzen der Antibiose sollte eine initial engmaschige laborchemische Kontrolle durchgeführt werden, da die Rezidivrate in der Literatur mit 0-7 Prozent (2, 5, 9) angegeben wird.

Im vorliegenden Fall wurde intraoperativ ein Abstrich entnommen, welcher keinen Keimnachweis erbrachte. Es erfolgte eine antibiotische i.v. Therapie nierenadaptiert, mittels Ciprobay und Sobelin. Der nun postoperative Verlauf war komplikationslos. Abgesehen von zugangsbedingten Wundschmerz kam es zu einer deutlichen Rückbildung der Lumbalgien. Der Patient wurde eine Woche später mit spontan deutlich gebesserten Retentions- und Entzündungswerten in eine Anschlußheilbehandlung entlassen. Bei Entlassung betrug die GFR 66 ml/min/1,7, der Harnstoff wurde mit 21 mg/dl bestimmt, das CRP war postoperativ noch leicht erhöht bei 1,5 mg/dl bei normwertigen Leukozyten.

Sechs Wochen und drei Monate postoperativ stellt sich der Patient  zur klinischen und radiologischen Verlaufskontrolle vor. Hier zeigte sich nach wie vor eine unveränderte Implantatlage bei deutlich verbessertem Allgemeinzustand (Abbildung 2). Auch in der aktuell durchgeführten Laborkontrolle zeigten sich unauffällige Retentions- bzw. Entzündungswerte.

Der Patient ist nach eigenen Angaben mit dem postoperativen Ergebnis sehr zufrieden und berichtet lediglich über teilweise leichte auftretende, tief lumbale Schmerzen, ohne Ausstrahlungen in die Peripherie.


Literaturverzeichnis

  1. Digby J.M., Kersley J.M. Pyogenic non-tuberculous spinal infection. J Bone Joint Surg B 1979, 61, 47-55
  2. Eysel P., Hopf C., Meurer A. Korrektur und Stabilisierung der infektbedingten Wirbelsäulen-deformität. Orthopädische Praxis 1994, 11, 696-703
  3. Esyel P., Peters K.M. Spondylodiszitis In: Peters K.M., Klosterhalfen B. : Bakterielle Infektionen der Knochen und Gelenke. Bd. 69, Eenke, Stuttgart, 52-67
  4. Frangen T.M., Kälicke T., Gottwald M. Die operative Therapie der Spondylodiszitis. Eine Analyse von 78 Patienten. Der Unfallchirurg 2006, 109, 743-53
  5. Lerner T., Hackenberg L., Rösler S., Joosten U., Halm H., Lijlienqvist U. Operative Therapie der unspezifischen und spezifischen Spondylodistizis. Z Orthop 2005, 143, 204-12
  6. Lindholm T.S., Pylkkänen P. Discitis following removal of intervertebral disc. Spine 1982, 7, 618-22
  7. Nola J.M., Ariza J., Gomez-Vaquero C., Powderly W.G., O´Byrne J.M. Spontaneous  pyogenic vertebral osteomyelitis in non drug users. Semin Arthritis Rheum 2002, 31, 271-8
  8. Osti O.L., Frazer R.D., Roberts B., Vernon-Roberts B. Discitis after discographie. J Bone Joint Surg B 1990, 72, 271-4
  9. Sobottke R., Seifert H., Fätkenheuer G., Schmidt M., Goßmann A., Eysel P. Aktuelle Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis Deutsches Ärzteblatt, 2008, Jg. 105, Heft 10, 181-187