Antrag zur Anerkennung von Fortbildungsmaßnahmen

Bitte per Computer ausfüllen, Tabulatortaste springt zum jeweils nächsten Eingabefeld.
Das Antragsformular im RTF-Format als E-Mail-Anhang an anerkennung@aekno.de mailen.
Bitte fügen Sie alle nach § 6 der Richtlinie zur Antragstellung notwendigen Dokumente bei. 
Die angefügten Unterlagen müssen nach Form und Inhalt endgültigen Charakter haben.

Die vollständigen Unterlagen mindestens 6 Wochen vor der Veranstaltung einreichen. Eine Anerkennung von verspätet oder nachträglich eingereichten Fortbildungsveranstaltungen ist leider nicht möglich.

Thema:	      
     	
Datum:	      bis      	Zeit:	       bis       	
PLZ:	     	Ort:	     	Straße:	     	
Sonstige Angaben zum Veranstaltungsort:	     	
	
	(1)      	(2)      	
Referenten:	(3)      	(4)      	
	(5)      	(6)     	
	
Fachgebiete:	(1)      	(2)      	(3)      	
(bitte ordnen Sie das Thema einem Hauptgebiet und bis zu zwei Nebengebieten zu)	
Anzahl Tage:	  	Unterrichtsstunden insgesamt:	    à 45 Minuten	
Teilnehmergebühr:	     	Erwartete Teilnehmerzahl:	   	
	
Kursleiter: Geschlecht:	 	Name:	     	Vorname:	     	Titel:	     	
Institution:	     	
PLZ:	     	Ort:	     	Straße:	     	
Tel.:	     	Fax:	     	E-Mail:	     	
	
Veranstalter  wie Kursleiter Ja / Nein:	 	
Institution:	     	Ansprechpartner:	     	
PLZ:	     	Ort:	     	Straße:	     	
Tel.:	     	Fax:	     	E-Mail:	     	
Veranstaltung wird gesponsert von:	     	
		
Sponsoring erfolgt in Form von:	     	
Bitte den prozentualen Anteil des Sponsoring an den Gesamtaufwendungen angeben:	    %	
Liegt bereits die Anerkennung / Ablehnung einer anderen Ärztekammer vor? 
Ja / Nein   Wenn ja, bei welcher :      	

Antrag zur Anerkennung von Fortbildungsmaßnahmen
Gebühren für die Anerkennung von Fortbildungsmaßnahmen werden entsprechend Gebührenordnung der Ärztekammer Nordrhein (Fassung vom 19. November 2016, in Kraft getreten am 1. August 2017) erhoben. Gebührenbescheid und Anerkennungsunterlagen werden dem Veranstalter zugesandt. Die Gebühr ist vom Veranstalter, ersatzweise vom ärztlichen Kursleiter zu entrichten.

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       Unterschrift und Stempel des Veranstalters      

Voraussetzungen der Anerkennung von Fortbildungsmaßnahmen 
Die Anerkennung einer Fortbildungsmaßnahme setzt laut Fortbildungsordnung voraus, dass
•	die Fortbildungsinhalte den Zielen der Fortbildungsordnung entsprechen;
•	die Vorgaben der Berufsordnung eingehalten werden;
•	die Inhalte frei von wirtschaftlichen Interessen sind und Interessenkonflikte des Veranstalters und der Referenten offen gelegt werden.
Die Bestimmungen der Richtlinie zur Fortbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein werden eingehalten. 
Bei Präsenzveranstaltungen bin ich persönlich anwesend. 
Mir ist bekannt, dass die Gebühren bei Nichtzahlung durch den Veranstalter vom ärztlichen Kursleiter zu entrichten sind. 
Die "Empfehlungen zur ärztlichen Fortbildung" der Bundesärztekammer sind bei Planung und Durchführung zu beachten, entsprechende Erklärungen des Veranstalters und der wissenschaftlichen Leitung sind diesem Antrag beigefügt.
Hiermit bestätige ich als für den wissenschaftlichen Inhalt verantwortliche Kursleiterin/verantwortlicher Kursleiter bei erkennbaren Verstößen gegen die genannten Normen tätig zu werden (z. B. durch korrigierenden Hinweis an den Verursacher: Referent, Veranstalter; ggf.  Information an die zuständige Ärztekammer). 
Angaben zu potentiellen Interessenkonflikten sind diesem Antrag beigefügt.

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Unterschrift und Stempel des ärztlichen Kursleiters  

Bitte stufen Sie Ihre Veranstaltung in eine der folgenden Kategorien ein

 Kategorie A
Vortrag und Diskussion, hierzu gehören auch Veranstaltungen in Kliniken und interdisziplinäre Kolloquien: 
1 Punkt pro Unterrichtseinheit (45 min.)
 1 Zusatzpunkt bei Lernerfolgskontrolle (Nachweis beifügen!) *

 Kategorie B
Mehrtägige Kongresse im In- und Ausland, wenn kein Einzelnachweis entsprechend Kategorie A bzw. C erfolgt: 
3 Punkte pro ½ Tag oder 6 Punkte pro ganzen Tag

 Kategorie C
Fortbildung mit konzeptionell vorgesehener Beteiligung der einzelnen Teilnehmer (z. B. Workshop, Arbeitsgruppen, Qualitätszirkel, Balintgruppen, Kleingruppenarbeit, Supervision, Fallkonferenzen, Literaturkonferenzen, praktische Übungen) bis max. 25 Teilnehmer pro Gruppe:
1 Punkt pro Unterrichtseinheit (45 min.)
1 Zusatzpunkt bis zu 240 min., maximal 2 Zusatzpunkte pro Tag 
 1 Zusatzpunkt bei Lernerfolgskontrolle (Nachweis beifügen!) *

* Zur Beantragung des Zusatzpunktes bei Lernerfolgskontrolle senden Sie uns bitte den Nachweis zu.
Es sollten mindestens 10 Fragen nach dem Multiple-Choice Verfahren gestellt werden.
Pro Frage sollten 5 Antwortmöglichkeiten vorgegeben sein, von denen nur eine richtig ist.

Informationen zum Datenschutz

Anerkennung von Fortbildungsmassnahmen

Gemäß der europaweit geltenden Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) sind wir ab dem 25.05.2018 verpflichtet, Ihnen Informationen im Zusammenhang mit der Verarbeitung Ihrer Daten bei der Ärztekammer Nordrhein zu geben. Dieser Verpflichtung kommen wir gerne mit der Überreichung dieses Informationsblattes nach. 

I.	Kontaktdaten
Verantwortlicher nach DSGVO
Ärztekammer Nordrhein
Körperschaft des öffentlichen Rechts, 
gesetzlich vertreten durch den Präsidenten
Tersteegenstraße 9, 40474 Düsseldorf
datenschutzverantwortlicher@aekno.de
Tel.: 0211/4302-0

Behördlicher Datenschutzbeauftragter:
Ärztekammer Nordrhein 
Datenschutzbeauftragter
Tersteegenstraße 9, 40474 Düsseldorf
datenschutzbeauftragter@aekno.de
Tel.: 0211/4302-0

II.	Zweck der Datenverarbeitung 
Die Datenverarbeitung erfolgt, um Ihren Antrag auf Anerkennung einer Fortbildungsmaßnahme bearbeiten zu können. Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, soweit Sie uns diese zugänglich gemacht haben oder noch zur Verfügung stellen werden. Die Erhebung von Daten bei Dritten erfolgt nur, soweit Sie uns hierzu Ihre Einwilligung geben.

III.	Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung 
Die rechtliche Befugnis für die Datenverarbeitung ergibt sich aus: Artikel 6 Abs. 1 Satz 1 lit. c und e, Abs. 2 und 3 DSGVO, § 6 Abs. 1 Nr. 4 u. 5 Heilberufsgesetz NRW und §§ 4 und 7 Fortbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein.

IV.	Empfänger der personenbezogenen Daten 
Personenbezogene Daten übermitteln wir an Dritte nur, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie eingewilligt haben. 
Die Fortbildungsmaßnahmen werden auf der Homepage der Ärztekammer Nordrhein veröffentlicht.

V.	Dauer der Datenspeicherung
Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten nur solange auf, wie dies für die Bearbeitung Ihres Antrages oder es gesetzliche Vorgaben vorsehen (5 Jahre für das Fortbildungszertifikat).

VI.	Ihre Rechte 
Sie haben das Recht, Auskunft über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten zu erhalten. Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen. Darüber hinaus stehen Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Widerspruch gegen die Verarbeitung und das Recht auf Datenübertragbarkeit zu.

Sofern Sie eine Einwilligung erteilt haben, so haben Sie das Recht, diese Einwilligung für eine zukünftige Verarbeitung zu widerrufen. 

Sie haben auch das Recht, sich bei der Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt. Diese ist: Die Landesbeauftragte für den Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen, Postfach 20 04 44, 40102 Düsseldorf, E-Mail: Poststelle@ldi-nrw.de, Tel.: 0211/38424-0.