Bericht über Verdachtsfälle einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung (Verdacht auf Impfkomplikation) nach IfSG
(Die Meldeverpflichtung an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft bleibt unberührt)
Definition des Verdachts einer über das übliche Ausmass einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung (§6 Abs. 1, Nr. 3 IfSG):

Eine namentliche Meldepflicht an das Gesundheitsamt besteht nach §6 Abs. 1, Nr. 3 IfSG dann, wenn nach einer Impfung auftretende Krankheitserscheinungen in einem ursächlichen Zusammenhang mit der Impfung stehen könnten und über die nachfolgenden Impfreaktionen hinausgehen.
Nicht meldepflichtig sind das übliche Ausmaß nicht überschreitende, kurzzeitig vorübergehende Lokal- und Allgemeinreaktionen, die als Ausdruck der Auseinandersetzung des Organismus mit dem Impfstoff anzusehen sind: z.B. 
-	für die Dauer von 1-3 Tagen (gelegentlich länger) anhaltende Rötung, Schwellung oder Schmerzhaftigkeit an der Injektionsstelle 
-	Fieber unter 39.50C (bei rektaler Messung), Kopf- und Gliederschmerzen, Mattigkeit, Unwohlsein, Uebelkeit, Unruhe, Schwellung der regionären Lymphknoten 
-	oder im gleichen Sinne zu deutende Symptome einer ‚Impfkrankheit‘ (1-3 Wochen nach der Impfung), z.B. leichte Parotisschwellung oder ein Masern- bzw Varizellen ähnliches Exanthem oder kurzzeitige Arthralgien nach der Verabreichung von auf der Basis abgeschwächter Lebendviren hergestellten Impfstoffen gegen Mumps, Masern, Röteln oder Varizellen. 
Ausgenommen von der Meldepflicht sind auch Krankheitserscheinungen, denen offensichtlich eine andere Ursache als die Impfung zugrunde liegt.

Meldedaten:

1. Patient:	Nachname°: ________________________ Vorname°: ____________________________
         (Ersten Buchstaben des Nachnamens und des Vornamens bitte in die Kästchen eintragen)

Geburtsdatum:                            m   w      
Tag              Monat                     Jahr                                             Geschlecht              

Adresse°:  Straße:_____________________________    PLZ:_________     Ort:_____________________________

2. Impfung 

	1	2	3	
Impfdatum 				
Impfstoff				
Pharm. Unternehmer				
Chargenbez.				
Applikationsart-
und Ort				

Impfanamnese*:  Wurde/n die/ der o.g. Impfstoff/e i.d. Vorgeschichte bereits angewendet: 
 ja  wann:_____________________________________________________________          nein

3. Verdacht auf Impfkomplikation:

Diagnosen* bzw. Verdachtsdiagnosen :	Beginn	Dauer	
1.
			
2.
			
3.

3.1 Die Diagnose/ Verdachtsdiagnose wurde gestützt durch folgende abklärende Untersuchungen*: 
       (z. B. Liquor-Untersuchung, Serologie, EEG, EKG etc.; ggf. Angabe der beauftragten Untersuchungsstelle)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dabei wurden folgende Differentialdiagnosen ausgeschlossen*:
(insbesondere auch unter Berücksichtigung einer eventuell gleichzeitig erfolgten Medikamentengabe)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Trat bei früheren Impfungen der Verdacht einer Impfkomplikation auf ?*:

Symptome: ____________________________________________________________________________________
Impfung: ______________________________________________________________________________________
Datum der Impfung: ____________________________________________________________________________

Wurden die unter 2. genannten Impfstoffe nach Abklingen der Symptome nochmals angewendet?*
nein      ja    wenn ja, trat nochmals der Verdacht einer Impfkomplikation auf ?________________

Traten die Symptome des o.g. Verdachtes einer Impfkomplikation beim Patienten ohne zeitlichen Zusammenhang zu der o.g. Impfung nochmals auf ?*
nein      ja    wenn ja, wie oft und wodurch wahrscheinlich ausgelöst ?_______________________

3.2 Verlauf und Therapie der Impfreaktion :
War eine ambulante Behandlung erforderlich ?       			ja             nein
War eine stationäre Behandlung im Krankenhaus erforderlich ?        	ja             nein
War die Impfreaktion lebensbedrohlich ?                                              	ja             nein

3.3 Ausgang der Impfreaktion : 
wiederhergestellt       bleibender Schaden       noch nicht wiederhergestellt 
unbekannt        Tod   (Sektion ?   Todesursache  ?*)     

4. Adresse und Telefonnummer des Meldenden:°

Name:______________________	Straße:_______________________________________

PLZ:___________		Ort: ________________________________	Telefon:_______/_________

5. Adresse des impfenden Arztes (sofern nicht mit dem Meldenden identisch)°:

Name:______________________	Straße:_______________________________________

PLZ:___________		Ort: _________________________________________

Datum :____________________			Unterschrift :_______________________________

* Für eine ausführliche Beschreibung bitten wir Sie, ein separates Blatt zu benutzen oder Kopien beizufügen.
Möglichst genaue Zeitangaben und die Beschreibung der differentialdiagnostischen Untersuchungen ist für die Bewertung des kausalen Zusammenhanges von Impfung und beobachtetem Verdacht der Impfkomplikation von größter Wichtigkeit !
° Die Angaben zu diesen (zusätzlich kursiv bzw. blau gekennzeichneten) Punkten dürfen vom Gesundheitsamt – bis auf den jeweils ersten Buchstaben des Nachnamens und des Vornamens – nicht weitergeleitet werden!