Fehlerhafte Organisation ärztlicher Tätigkeit

Die unkritische Übernahme einer falschen Diagnose kann zu einem Behandlungsfehlervorwurf führen. - Folge 81 der Reihe "Aus der Arbeit der Gutachterkommission"

von Bernd Luther, Klaus Balzer, Ulrich Mödder, Ulrich Smentkowski und Beate Weber

Bereits im August 2008 hatte die Gutachterkommission Nordrhein anlässlich einer Fortbildungsveranstaltung ausführlich über Organisationsfehler in Klinik und Praxis berichtet (Rheinisches Ärzteblatt, August 2008, S. 18 (141,12 KB) ). Am 19. Februar 2014 soll in Düsseldorf eine Folgeveranstaltung zu demselben Thema stattfinden; die zugrundeliegenden Begutachtungen sind in den Tabellen 1 und 2,  den damaligen Ergebnissen gegenübergestellt.

Demnach haben organisationsbedingte Fehler leicht von 10,8 Prozent der  festgestellten Behandlungsfehler (n=239) auf 13,5 Prozent (n=297) in den Abschlussjahren 2008 bis 2012 zugenommen. Am häufigsten fanden sich Fehler, die dem sogenannten voll beherrschbaren Risikobereich des Arztes zuzuordnen sind (5,3 Prozent, n=116). Hierunter fallen beispielsweise Lagerungsfehler (n=27), Fehlverordnungen (n=20), beispielsweise bei bekannter Unverträglichkeit, Verbrennungsläsionen (n=19), materialbedingte Schäden (n=15), zurückgelassene Fremdkörper (n=15), beispielsweise Kompressen, Hygienefehler (n=9), versäumte Sturzprophylaxe (n=5), Verwechslungen (n=4) und andere (n=2). In diesen Fällen obliegt es dem Arzt, die gegen ihn sprechende Verschuldensvermutung zu widerlegen, was häufig nicht gelingt.

Weitere häufigere Organisationsfehler waren das Missachten maßgeblicher Befunde (2,1 Prozent), Überwachungsmängel (1,9 Prozent) und fehlende Inaugenscheinnahme des Patienten (n=1,7 Prozent).

An einer Sicherungsaufklärung fehlte es etwas häufiger als zuvor berichtet (7,8 Prozent, n=172). Darunter waren drei ­Verfahren, in denen ein maßgeblicher ­pathologischer Befund zu den Akten gelegt wurde, ohne den Patienten hierüber zu informieren.

Deutlicher als bei den Krankenhausärzten (plus 1,5 Prozentpunkte auf 14,9 Prozent) haben Organisationsfehler bei den Praxisärzten (plus 2,9 Prozentpunkte auf 10,3 Prozent) zugenommen (Tabelle 2).

Tabellen 

Im nachfolgend geschilderten Fall waren gleich mehrere Fehler bei der Organisation und Arbeitsteilung eines zur Operation ins Krankenhaus eingewiesenen Patienten festzustellen.

Sachverhalt:
Röntgenbild

Abb. 1: MRT-Darstellung des linken Kniegelenkes in sag. Ebene in T1 gewichteten Sequenzen. In der Kniekehle erkennt man
eine überwiegend rundliche, glatt berandete Raumforderung, von 42 x 56 mm Größe. Zentral zeigt sich eine segelartige
hypodense Struktur, die von der (hier nicht sichtbaren) A. poplitea ausgeht. Zusätzlich Nachweis einer querverlaufenden bandförmigen Artefaktbildung, als Folge der pulsierenden Press-Strahlblutung. Diagnose: teilthrombosiertes, perfundiertes Aneurysma der A. poplitea

Bei seit November bestehenden zunehmenden Beschwerden im Bereich des linken Kniegelenks, vor allem in stehender Körperhaltung, veranlasste der Hausarzt eine MRT-Untersuchung des linken Kniegelenks, die am 3. Februar des Folgejahres in der Praxis des belasteten Radiologen durchgeführt und von ihm folgendermaßen befundet wurde: „Dorsale solide, jedoch größtenteils nicht durchblutete glatt begrenzte Raumforderung in der Kniekehle, bei der es sich wahrscheinlich ­um ein dorsales mehrfach eingeblutetes ­Ganglion handelt. Zusätzlich ist eine schmale Baker-Cyste nachweisbar.“ Klinisch stellte er einen leichten Kniegelenks­erguss fest.

Mit diesem Befundbericht und den MRT-Bildern stellte sich der Patient am 2. März in der weiter belasteten ortho-
pädischen Klinik vor. Laut Ambulanzbericht  war „in der Kniekehle eine ca. 10 x 5 cm große Raumforderung tastbar; die periphere Durchblutung und Sensomotorik sind intakt“.

Unter Bezugnahme auf den MRT-Befund stellte ein Assistenzarzt die Indikation zur operativen Entfernung des dorsalen Ganglions und der Bakerzyste und klärte den Patienten entsprechend auf. Weitere Aufklärungen (Orthopädie/Anästhesie) erfolgten ambulant am 2. Mai ebenfalls unter der Diagnose „Ganglion/Bakerzyste linkes Kniegelenk“.

Für den Eingriff wurde ein Oberarzt der belasteten orthopädischen Klinik eingeteilt. Dieser gab in seiner Stellungnahme an, dass er sich am 4. Mai mit dem Ambulanzbericht des Patienten vom 3. März vertraut gemacht habe. Nach seinen Angaben konnte er mit dem am Operationstag, dem 5. Mai, einbestellten Patienten erst in einer OP-Pause sprechen und ihn untersuchen. Die MRT-Bilder habe er präoperativ nach Einspielung im Computer gesichtet und in Anlehnung an den Befund des Radiologen als Ganglion interpretiert.

Der Patient erschien am 5. Mai um 10.30 Uhr zum geplanten Eingriff. Um 11.45 Uhr begann die Operation in Blutleere des linken Beins und unter Bauchlagerung des Patienten. Bei der Inzision und partiellen Entfernung des vermeintlichen Ganglions entleerte sich reichlich altes Blut. Die histologische Aufarbeitung des Resektionsmaterials ergab Gefäßwandanteile und Thromben. Nach Öffnen der Blutleere kam es zu einer starken arteriellen Blutung, sodass die Manschette sofort wieder aufgeblasen wurde. Jetzt wurde ein Kollege aus der Allgemeinchirurgie hinzugerufen, der die Diagnose „Aneurysma der A. poplitea“ stellte und – bei fehlender ­Expertise im eigenen Hause – die notfallmäßige Verlegung des Patienten in eine Gefäßchirurgie veranlasste.

Hierzu wurde die Operation um 13.20 Uhr provisorisch beendet. Der Patient blieb intubiert und mit Blutsperre des linken Beins (Druck 450 mmHg) versehen. Um 16.15 Uhr begann laut Stellungnahme der Gefäßchirurgen sofort nach der Aufnahme die Notoperation. Die Blutleere wurde nach einer Zeit von circa 4,5 Stunden wieder aufgehoben. Operativ erfolgten die Ausschaltung des Popliteaaneu­rysma durch einen popliteo-poplitealen ­Venenbypass, eine mediale und laterale Fasziotomie des linken Unterschenkels, wobei die Muskulatur bereits herausquoll, sowie die Wundrevision und Hämatom­ausräumung in der Kniekehle. Die Operation endete nach fast fünf Stunden um 21.03 Uhr. Damit ergab sich eine durchgehende Intubationszeit des Patienten von über neun Stunden.

Weitere Zusatzoperationen zur De­ckung der Unterschenkelwunden folgten. Postoperativ blieben die Sensibilität und Motorik des linken Beins eingeschränkt. Eine neurologische Untersuchung zeigte eine Fußheberschwäche links (KG 2/5) durch eine Parese des N. peroneus. Maßnahmen zur Spitzfußprophylaxe wurden eingeleitet.

Am 8. Juni wurde der Patient in eine Rehabilitationsklinik verlegt. Über den weiteren Verlauf lagen keine Unterlagen vor.

In der Bewertung des Sachverhaltes ergaben sich folgende Fragen:

1.    Wurde die Magnetresonanztomographie der Kniekehle sachgerecht durch den Radiologen befundet?
2.    Durften sich die Orthopäden im Rahmen der horizontalen Arbeitsteilung auf den Befundbericht verlassen und den Eingriff durchführen?

1. MRT vom Radiologen verkannt

Die Magnetresonanztomographie wurde vom Radiologen fehlerhaft befundet. Es lag das charakteristische und unverwechselbare Bild eines 6 x 5,5 x 4,5 cm3 großen Aneurysmas der A. poplitea in der Kniekehle vor (Abbildung 1). Die Differenzialdiagnose wurde nicht einmal erwogen. Der Diagnosefehler des Radiologen wurde als schwerwiegend beurteilt, weil er schlechterdings unverständlich war.

2.    Unkritische Übernahme der fälschlichen Diagnose

Die Differenzialdiagnose eines Poplitea­aneurysma wurde auch von den Orthopäden weder bei der Erstvorstellung des Patienten noch unmittelbar präoperativ bedacht, obwohl dieses den häufigsten Grund für eine Raumforderung in der Kniekehle darstellt.

Behandlungsfehlerhaft wurde der Patient weder in der orthopädischen Ambulanz noch präoperativ vom Operateur ausreichend klinisch untersucht, insbesondere erfolgte keine Kontrolle der Durchblutungssituation des Beins mit Erhebung des Pulsstatus. Auf welche Untersuchungsbefunde sich die Aussage „die periphere Durchblutung und Sensomotorik sind intakt“ bezieht, ist nicht aktenkundig vermerkt. Gutachtlich war davon auszugehen, dass das Aneurysma bereits klinisch hätte erkannt werden können.

Die kernspintomographische Fehldiagnose wurde trotz Vorlage der MRT-Bilder nicht bemerkt, unkritisch übernommen und der Indikationsstellung für das operative Vorgehen zugrunde gelegt. Eine doppler-/duplexsonographische Untersuchung wurde nicht veranlasst, obwohl sie geboten gewesen wäre. Auch erfolgte keine Vorstellung des Patienten mit Befunddemonstration beim Chefarzt oder einem Oberarzt zur Absicherung der OP-Indikation. Das präoperative Vorgehen entsprach damit nicht den Regeln einer ­verantwortungsvollen Operationsvorbereitung und war als fehlerhaft zu bewerten.

Weil bei der Organisation des Operationsablaufes vom Vorliegen eines Ganglions ausgegangen wurde, wurde der ­Operateur während der Operation von dem Popliteaaneurysma überrascht, ohne adäquat hierauf vorbereitet gewesen zu sein. Ihm war vorzuwerfen, sich trotz präoperativer Inaugenscheinnahme der Bilder auf den schriftlichen MRT-Befund verlassen zu haben, obwohl es zum Facharztwissen der chirurgischen Disziplinen gehört, ein großes Popliteaaneurysma auf einem MRT zu erkennen. Über eine präoperative Untersuchung gibt es keinen ­Beleg. Wäre sie erfolgt, hätte der Operateur die vermeintliche Diagnose eines „Ganglions“ in Frage stellen und den Eingriff ­absagen müssen.

Auch intraoperativ gelang es ihm nicht, den klassischen Befund eines Poplitea­aneurysma (glatte, leicht zu präparierende Wand, Entleerung von altem Blut und Thromben) zu erkennen, was zur Eröffnung desselben führte.
Da zu diesem Zeitpunkt kein anderer Operateur des Hauses in der Lage war, die Situation zu beherrschen, verstrich wertvolle Zeit durch die zwar gut organisierte, bei sorgfältiger Operationsplanung mit regelrechter Operationsindikation zur Beseitigung des Popliteaaneurysma aber vermeidbare Verlegung des Patienten.

Das Außerachtlassen der Differenzialdiagnose einer vaskulären Krankheitsgenese sowie das Unterlassen der erforder-
lichen angiologischen Diagnostik wurde als schwerwiegender Behandlungsfehler bewertet. Durch die Zeitverzögerung mit langer Blutleere bis zur Gefäßrekonstruktion trat ein Kompartmentsyndrom des Unterschenkels auf, das eine bilaterale Fasziotomie erforderlich machte und eine ischämische Peronaeusparese nach sich zog.

Professor Dr. med. Dr. phil. Bernd Luther, Professor Dr. med. Klaus Balzer und Professor Dr. med. Ulrich Mödder sind stellvertretende Geschäftsführende Mitglieder der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein; Ulrich Smentkowski und Dr. med. Beate Weber gehören deren Geschäftsstelle an.

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letzte Änderung am: 17.12.2013

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