Referat des emeritierten Professor für Psychiatrie in Gütersloh Dr. Klaus Dörner gehalten auf der Kammerversammlung am 22.3.2003 in Aachen

Standortbestimmung der Medizin und Stellung des Arztes Anfang des 21. Jahrhunderts

Nur wer sich seines Standorts unsicher geworden ist, fragt nach ihm. Dass die Ärzteschaft, die in der gegenwärtigen Reformkrise mehr Objekt als Subjekt ist, Grund zu dieser Frage hat, hat sich für mich auch aus den zahlreichen Reaktionen auf "Der gute Arzt" und noch mehr auf meinen DÄ-Artikel "In der Fortschrittsfalle" ergeben, die für abgründige Resignation, völlige Mutlosigkeit und Fehlen jeden Selbstbewusstseins der Ärzte sprechen. (K. Dörner: Der gute Arzt, Stuttgart: Schattauer 2001 sowie "In der Fortschrittsfalle", Deutsches Ärzteblatt 99: 1970-74, 2002) Wer die Standortfrage mit Gewinn stellen will, tut gut daran, die möglichen Fehler anderer zu ignorieren und ausschließlich nach den eigenen Fehlern zu fragen, nämlich auf welche Weise wir das Eigene, das proprium, den Standort, die Stellung, die Position oder das Profil des Arztes verfehlt oder verraten haben könnten und was daher zu tun sei. Für ein solches Vorgehen gibt es gute Gründe; denn einmal kann man sich selbst besser als Andere ändern, und zum anderen führt selbst dann, wenn die wesentlichen Fehler bei den Anderen lägen, die Selbständerung effektiver dazu, dass auf diese Weise auch die Anderen gezwungen sind, sich zu ändern. 

Auch bei der Fehler-Vorgeschichte will ich mich kurz fassen: Egal, ob wir Ärzte nach 1945 – im Abglanz des Wirtschaftswunders – zuviel an immer mehr Fortschritts-Versprechungen an die Bevölkerung sowie an unsere Verdienstmehrung gedacht haben, ob wir seit der Halbgott-in-Weiß-Debatte uns zu sehr an den Selbstbestimmungs-Zeitgeist angepasst und damit zuviel Autorität sowie Verantwortung aufgegeben haben oder ob wir seit der drohenden Finanzierungskrise uns zu sehr der Vermarktwirtschaftlichung der Medizin geöffnet und uns zu wenig gegen deren Folge, nämlich die Inflation bürokratischer Fremdkontrollen, gewehrt haben (weshalb wir jetzt in der Doppelzange von Markt und Bürokratie zerrieben werden), entscheidend ist, dass wir Ärzte es nicht verstanden haben, für unsere Problemlösungsvorschläge gegenüber Politik, Interessenverbänden, Öffentlichkeit und Bürgern hinreichend Achtung, Glaubwürdigkeit und damit Überzeugung zu finden.

 

Der Grund dafür kann aber gerade nicht, wie viele noch meinen, darin liegen, dass wir uns zu wenig den gesellschaftlichen Erwartungen angepasst hätten. Denn je mehr wir das tun, desto weniger sind wir von den vielen anderen ökonomischen Interessengruppen zu unterscheiden und werden daher wie sie behandelt. Damit laufen wir in eine selbst gestellte Falle. Es ist vielmehr – so meine These – genau umgekehrt: Wir haben viel mehr unseren Standort gegen andere abzugrenzen, auch gegen gesellschaftliche Erwartungen, und ausschließlich auf der Eigenart unserer eigenen Möglichkeiten zu bestehen, und zwar so streng, bis wir unsere Wertschätzung, bei Achtung der Geltung unserer unverhandelbaren Grenzen, getrost den politisch Verantwortlichen überlassen könne. Zu einer solchen Standortabgrenzung stelle ich im folgenden einen Kanon von 10 teils empirischen, teils normativen Aussagen zur Diskussion – meist nicht mit hinreichender Begründung sowie nach Möglichkeit in der Ich-Form:

 
  1. Ich als Arzt rechtfertige mein Selbstbewusstsein und damit meine Glaubwürdigkeit und Autorität daraus, dass ich als Teil der Medizin Repräsentant einer haltgebenden und sinnstiftenden Institution bin, die – vergleichbar nur mit Bildung und Justiz – entscheidend Kreativität und Solidarität und damit die Vitalität allen gesellschaftlichen Handelns garantiert. Schon deshalb hat mein Standort nichts mit der Dienstleistung, als einer Branche der Wirtschaft, zu tun, die ich als Arzt durch meine Beiträge ja erst ermögliche. Kleines Beispiel: Jeder Kontakt mit einem Patienten hat für ihn nebenbei auch die Bedeutung, dass ich ihn einübe in die Vermittlung des universellen Konfliktes zwischen technisch Machbarem und gesellschaftlicher Moral.
  2. Ich als Arzt diene somit der gesellschaftlichen Vitalität, indem ich ihre Beeinträchtigung in Form von Krankheiten durch Beraten, Begleiten, Lindern, Bessern und Heilen (wohlgemerkt: in dieser Reihenfolge) minimiere. Für die Gesundheit selbst jedoch darf ich mich direkt nicht zuständig machen; denn im Sinne der gesellschaftlichen Vitalität ist nach Gadamer (H.-G. Gadamer: Über die Verborgenheit der Gesundheit, Frankfurt: Suhrkamp 1996) Gesundheit verborgen, ist "selbstvergessenes Weggegebensein an die privaten, beruflichen und sozialen Lebensvollzüge" und daher eben nicht herstellbar. Bei Missachtung dieser Grenze meines Standorts trüge ich sonst dazu bei, dass das "Gesundheitssystem", das diesen Namen gar nicht tragen dürfte, zur größten Vitalitätsvernichtungsmaschine wird.
    Der gesundheitsbewusste ist gerade nicht der gesunde Bürger, und im Maße zunehmender Marktabhängigkeit wird inzwischen eher für eine neue Pille eine Krankheit erfunden als umgekehrt (aktuelles Beispiel ist die "sexuelle Dysfunktion" erst des Mannes, jetzt der Frau). Ähnlich wird zur Zeit jede gesunde Befindlichkeitsstörung marktstrategisch daraufhin überprüft, ob sie sich zur Umstilisierung in eine behandlungsbedürftige Krankheit eignet (aktuelles Beispiel: in den USA hat sich die Zahl der behandelten Depressionen in 10 Jahren vervierfacht, wofür man als einzigen kausalen Faktor die aggressive Werbung für Antidepressiva ermittelt hat).
  3. Wie ich als Arzt diese Gesundheitsfalle, so habe ich auch die nicht minder verführerische Präventionsfalle zu vermeiden, wozu ich erst noch zu lernen habe, deren ebenfalls marktabhängig inflationierenden Versprechungen sorgfältig zu differenzieren. Kriterium dafür könnte sein, dass meine Patienten das Vertrauen in mich haben können, dass ich ihnen zur richtigen Zeit die speziell für sie richtige Präventionsmaßnahme aktiv vorschlage; denn so müssen sie sich eben nicht um ihre Gesundheit kümmern und können gerade dadurch vital sein.
  4. Aber nicht nur logisch gehören Medizin und Wirtschaft unterschiedlichen und sich fremden Ordnungen an. Auch ökonomisch ist die von verzweifelten Politikern zur Kostendämpfung eingesetzte Zerstörung der Eigenart der Medizin durch Vermarktwirtschaftlichung kontraproduktiv sowie kostentreibend. Denn je mehr ich als Arzt durch Wettbewerb, benchmarking und ranking meine Ressource der Kollegialität aufs Spiel setze, desto mehr kann ich zwar meine Einzelleistung verbilligen (und verschlechtern). Aber genau dadurch bin ich dazu verurteilt, diesen Einnahmeverlust durch Mengenwachstum, also durch kollonisierende Umdeutung von bisher Gesundem in Krankes kostentreibend auszugleichen, wodurch sich die 4,2 Millionen Gesundheits-Beschäftigten weiter vermehren und die Lohnnebenkosten weiter belasten.
  5. Schließlich habe ich meinem ärztlichen Standort die Marktfalle, also die Verwechslung der Sozial- und der Wirtschaftsordnung, auch aus moralischen Gründen, zu verbieten. Denn die Gerechtigkeits- oder Prinzipien-Ethik, die ich in die erst wieder zu belebende Arzt-Eigenethik, nämlich die Sorge-Ethik (care ethics) einzubetten habe – mithin beide komplementäre Ethiken verpflichten mich, für den chancenlosesten, "letzten", am wenigsten marktfähigen Patienten kompensatorisch mit dem größten Aufwand zu beginnen. Für diese normative Eigenart des Sozialen ist inzwischen ein kategorischer Imperativ formuliert worden. "Handle in deinem Verantwortungsbereich so, dass du mit dem Einsatz all deiner Ressourcen immer beim jeweils Letzten beginnst, wo es sich am wenigsten lohnt", während in der Wirtschaft die umgekehrte Ethik "investieren, wo es sich am meisten lohnt" Geltung hat.
  6. Vor diesem Hintergrund bin ich als Arzt nur arbeitsfähig und –freudig, wenn ich für das (nicht Finden / sondern) Erfinden meiner Antwort auf den (unbekannten) Patienten, also in meiner Ver-Antwortung absolut frei bin. Linus Geisler, Gladbecker Internist, formuliert das so: Nur "der heile Arzt ist zu jener inneren Polarität fähig, die durch Freiheitsbewusstsein einerseits und Bereitschaft zum Dienen andererseits bestimmt ist." (L. Geisler: Plädoyer für einen "neuen Arzt", Dr. med. Mabuse 142: 34-37, 2003) Und hier sind wir im Kern unseres Standortverlustproblems, denn wir selbst, indem wir uns den zunächst berechtigten Paternalismusvorwurf der Bürger und vor allem der Juristen all zu sehr zu eigen gemacht haben, sind zu den eifrigsten Befürwortern des Selbstbestimmungsrechts des Patienten geworden, sind somit in die Selbstbestimmungsfalle getappt und haben gar nicht gemerkt, wie sehr wir damit an Autorität, Glaubwürdigkeit und Selbstkontrollfähigkeit verloren haben, wie wir uns des Kerns unserer freien und unkontrollierbaren Verantwortung selbst entkernt haben. (Übrigens habe ich von Klitzsch gelernt, dass ähnliches auch für das Bildungs- und Schulsystem gilt, wo das System immer rationaler und transparenter organisiert ist, man aber vor lauter Begeisterung den pädagogischen Kern der Verantwortung des Lehrers gleich mit weg rationalisiert hat – mit den bekannten schlimmen Folgen vgl. PISA. (W. Klitzsch: Kritik der Kritik, Dt. Ärztebl. 99: 1963-64, 2002) Für diesen ärztlichen Verantwortungsverlust ist inzwischen schon der Begriff "deresponsibilization" gewissermaßen als Krankheitsdiagnose des Arztberufs üblich.
    Was Wunder, dass in diese Selbstkontrollfähigkeits-Lücke der Ärzteschaft die politisch Verantwortlichen in den letzten 20 Jahren immer neue bürokratische Fremdkontrollen eingeschoben haben, die uns inzwischen strangulieren und dem Nachwuchs jede Lust an der Arbeit mit Menschen austreiben. Auch hier nur ein kleines Beispiel: Die Richtlinien der Bundesärztekammer für Patientenverfügungen betonen vor allem deren Verbindlichkeit; aber noch mehr wäre es gerade ihre Aufgabe gewesen herauszuarbeiten, dass der Arzt in der konkreten Situation sich auch über eine solche Verfügung - begründungspflichtig - hinwegsetzen können muss, wenn er Arzt sein und bleiben will.
  7. Verantwortung ist aber im Alltag nur zu leben, wenn ich als Arzt mit Zähnen und Klauen darauf bestehe, dass ich im Kern meiner Verantwortung zwar belangbar, aber unkontrollierbar, unverfügbar frei bin – gegen alle Selbstbestimmung des Patienten, gegen den Paternalismus-Vorwurf und gegen alle Fremdkontrollen, die im Übermaß ohnehin kontraproduktiv sind, da der davon Betroffene schon seines Stolzes wegen alles tun muss, um sie zu unterlaufen, dadurch zudem nicht weniger, sondern eher mehr Fehler macht. Zur Rekonstruktion unseres lädierten Standorts haben wir – und das ist vielleicht unsere wichtigste Aufgabe – alles zu tun, um die ärztliche Selbstkontrolle wieder hinreichend stark und glaubwürdig zu machen; denn erst dann werden die politisch Verantwortlichen bereit sein, Selbst- und Fremdkontrolle zu balancieren, also zwar nicht 100 %, jedoch 80 % des heutigen Fremdkontrollübermaßes zu streichen.
    Zu dieser unserer Aufgabe gehört etwa,
    a) die Revitalisierung des ärztlichen Berufsethos mit einer sorge-ethik-basierten Tugendlehre (hier kann unsere heutige juristisch-formalisierte, entmoralisierte Berufsordnung Anleihen beim moral-betonten Nauheimer Gelöbnis von 1947 machen);
    b) die Wiederherstellung der vornehmen, heute fast verluderten, objektiven Schranke der sanktionsbewehrten Indikation (Beispiel für Indikations-Missachtung: die pränatale Diagnostik);
    c) Fortbildung wird von der ärztlichen Selbstverwaltung nur noch anerkannt, wenn sie nicht von der Wirtschaft gesponsort ist (wem das lächerlich erscheint: dies würde lediglich die Anwendung des demokratischen Grundprinzips der Gewaltenteilung bedeuten);
    d) die Wiederaufwertung des Wohls des Patienten gegenüber seinem Wunsch und Willen (erfolgreich wären wir in dieser Hinsicht, wenn wir Ärzte in unserem Wartezimmer oder in unserer Klinik etwa folgendes Plakat aufhängen würden: "Hier erfüllen wir keine Wünsche, dafür übernehmen wir Verantwortung");
    e) all dies wäre zu gründen auf die anthropologische Binsenweisheit, dass Menschen (Ärzte, Patienten, Bürger) keineswegs nur ein oberstes vitales Grundbedürfnis, sondern derer zwei gleich-oberste Grundbedürfnisse haben, nämlich einmal natürlich das Selbsterhaltungs- und Selbstbestimmungsbedürfnis, zum anderen aber auch und ebenso vital das Bedürfnis, soziale Bedeutung für Andere zu haben. Behandlungszielkriterium für jeden Patienten wäre dann nicht mehr nur das Maß an wieder- oder neu-gewonnener Selbstbestimmung, sondern auch das Maß an Bedeutung für Andere, da es bei jeder Krankheit nicht nur um die Gefahr der motorischen, sondern auch der moralischen Atrophie geht. Schließlich bedürfte es
    f) der kulturellen Erneuerung der Figur des ärztlichen Vorgesetzten, der – statt betriebswirtschaftlicher Kompetenz – Vorbild zu sein hat, weil er das, was zu tun ist, vorbildlich vormachen kann, dabei etwa auch die selten gewordene Kunst beherrscht, beim konkreten Patienten die Papier- und die Körpersprache voneinander zu unterscheiden (z. B. Rückenschmerz-Diagnostik).
  8. Mit Verantwortung hängt es auch zusammen, dass ich mich als Arzt vom Dienstleistungsgewerbe auch dadurch unterscheide, dass Arzt und Patient sich trotz aller Wahlfreiheit nicht wirklich wählen, sondern sich eher widerfahren. Das hat als Notgemeinschaft auch deshalb besondere Bedeutung, weil ich zwar Techniken zur Fehlerminimierung entwickeln kann, das aber nicht das Geringste daran ändert und daher auch öffentlich zu bekennen ist, dass ich als Arzt nicht umhin komme, täglich Fehler zu machen und schuldig zu werden, weil der Andere, um dessen Tod und Leben es geht, mir im Kern fremd, unbekannt, unverstehbar und unverfügbar bleibt und gerade darin seine Würde hat, die ich zuerst zu achten (Abstand, Respekt) und erst danach zu schützen (Nähe, Liebe, Sorge) habe. Insofern ich also ins Unbekannte, einem Unbekannten, antworte, ist mein Sprechen und Handeln unvermeidlich mit einer beträchtlichen Fehlerwahrscheinlichkeit und meiner Bereitschaft, mir die Hände schmutzig zu machen, behaftet, will ich nicht mich defensiv absichern und den Anderen dafür mit seiner Selbstbestimmung allein lassen. Bleibt mir nur die hohe Kunst, die auch noch nirgendwo gelehrt wird, für den Patienten geradezu blind glaubwürdig in meiner Bereitschaft zu sein, mich jederzeit sofort von ihm korrigieren zu lassen.
  9. Von hier aus verschont die neue Aufrichtigkeit der Standortbestimmung auch nicht die Arzt-Patienten-Beziehung: Ihren Dialogcharakter zu behaupten, ist gefährliches Wunschdenken und führt in die Partnerfalle. Denn da meine Ordnung nicht die Ordnung des Anderen ist, unsere Interessen uns gegenseitig unbekannt sind, entspricht es dem Fairness-Gebot, wenn wir uns anfangs nur als sich gegenseitig testende Gegner definieren, die ihr Spiel und seine Regeln erst noch miteinander erfinden müssen. Dabei darf ich nie die in jeder Beziehung enthaltene aktiv-asymmetrische Dimension leugnen, in der ich alles besser wissen will als der Patient, nach dem Motto: Subjekt manipuliert Objekt. Dass diese Dimension existiert, ist nicht schlimm, wohl aber deren Leugnung durch mich. Damit nun aber diese Dimension nicht mörderisch wird, besteht die einzige Rettung darin, die ebenfalls zu jeder Beziehung gehörende, wenngleich verborgenere passiv-asymmetrische Dimension stark zu machen, in der ich mich den sprechenden Augen des Anderen aussetze, mich bedingungslos als Objekt in den Dienst des Patienten als Subjekt stelle: Objekt dient Subjekt (in Gehorsam ohne Hörigkeit). Erst die Ausbalancierung beider nicht geleugneter Dimensionen eröffnet dann gelegentlich den Zugang zu dem Geschenk einer symmetrischen Subjekt-Subjekt-Dimension, wie wir sie als Partnerschaft wünschen, aber bisher wenig dafür tun, sie uns erst zu erarbeiten. Diese Spreizung der Beziehung von ihren Extremen der unbedingten Freiheit und des unbedingten Dienens her, ist das, was L. Geisler mit der "inneren Polarität" des heilen, also des guten Arztes meint.
  10. All dies gilt um so mehr für die immer mehr zum Regelfall werdende Beziehung zwischen mir und dem chronischen, geriatrischen oder altersdementen Patienten. Wie für das 19. Jh. der akute, so ist für das 21. Jh. der chronische Patient standort-typisch, weshalb daraufhin die gesamte Medizin für das Selbstverständnis, die Lehre und die Wissenschaft noch umzudenken und umzuschreiben ist.
    Dazu gehört etwa:
    a) An die Stelle der kurativen tritt die biografisch begleitende Medizin.
    b) Dazu brauche ich als Arzt vor allem die Souveränität über die wechselnde Verteilung meiner schon bezahlten Arbeitszeit.
    c) Meine in der Vormoderne alle Mitglieder eines Haushalts (incl. Nachbarschaft) umfassenden Beziehungen, die im Zeitalter der Moderne auf die Dyade geschrumpft waren, werden nun in der Postmoderne oder in der postsäkularen Gesellschaft wieder vielfältiger, zumindest trialogisch, also grundsätzlich zur Arzt-Patient-Angehörigen-Beziehung, wobei wir Ärzte die Eigenart der Angehörigen erst wieder neu wahrnehmen zu lernen haben. Davon ausgehend wird
    d) meine Verantwortung zukünftig weniger von den einzelnen Patienten, sondern zunehmend von einem Territorium, meinem nun auch geografischen Standort definiert und kommunalisiert, weil wir für die Begleitung der chronisch Kranken und alten Menschen nun auch das gesamte Sorgepotential aller Bürger einer Nachbarschaft, eines Dorfes, eines Quartiers oder eines Viertels im Sinne des Lastenausgleichs brauchen, ein Potential, das zu mobilisieren etliche Hausärzte durchaus schon begonnen haben. Dem entspricht
    e) eine nun schon überfällige Aufrichtigkeit, wonach 4/5 der Reha- und Kurkliniken entfallen, weil ihre Funktionen ambulant und kommunal vitales zum Tragen kommen, während das im 19. Jh. entstandene ausgrenzende und entwertende Heimsystem, schon wegen seiner heute schon gegebenen Unbezahlbarkeit, bis zum Jahr 2050 weitgehend ebenfalls durch Kommunalisierung entfallen wird. Da wir Ärzte
    f) wesentliche Verursacher der Notwendigkeit solcher Veränderungen sind, könnte unser Beitrag zur Mobilisierung des Sorgepotentials aller Bürger (in Erinnerung an frühere nachbarschaftliche Selbstverständlichkeiten) etwa durch eine solche Ansprache erfolgen: "Wir Ärzte haben Euch – als wirklichen Fortschritt der Medizin – ein wesentlich längeres Leben ermöglicht. Damit Ihr dies auch genießen könnt, habt Ihr heute schon außer den Beiträgen/Steuern auch mehr Eigenverantwortung einzubringen. Das ist bereits Realität. Verantwortung aber gibt es nie nur für das eigene Selbst, sondern immer auch – und zuerst – für Andere. Mehr tun für Andere (z. B. 5 Wochenstunden) heilt Euch aber auch von Eurer ebenfalls fortschrittsbedingten moralischen Atrophie. Mit ein bisschen mehr Last, natürlich nur ungern und widerwillig übernommen, gebt Ihr Eurem Leben auch mehr Gewicht und mehr Bedeutung." Die Balance der beiden Grundbedürfnisse – Selbstbestimmung sowie Bedeutung für Andere – ist dann wieder ausgeglichen, und die Gesellschaft ist als Bürger- oder Zivilgesellschaft wieder vital.

Fazit: Wenn wir Ärzte unsere notwendige Standortbestimmung so oder doch so ähnlich als Selbsterneuerung zu realisieren verstehen, kann die Medizin wieder als haltgebende und sinnstiftende Institution wertgeschätzt werden, auf die die Gesellschaft vital angewiesen ist. Dann muss uns um die Zukunft der Medizin und – über diesen unvermeidlichen Umweg – auch um unser gerechtes Einkommen nicht mehr bange sein.

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letzte Änderung am: 02.10.2008



Rheinisches Ärzteblatt

Heft 2/2018

Titel 2/2018 Titelillustration nach einem Entwurf von Alexandra Wilhelm, Titelkonzept Eberhard Wolf

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