Leitfaden: Kommunikation im medizinischen Alltag

4. Aus- und Weiterbildung in Kommunikation

Wer Kommunikation als die Anwendung bestimmter Techniken versteht, geht davon aus, dass bei ausreichendem Interesse des Schülers und ausreichender Kompetenz des Lehrers Veränderungen im Verhalten erreicht werden können. Wer dagegen Kommunikation in erster Linie als eine Folge von Haltungen definiert, für den wird es schwierig sein, Lehrstrategien zu entwickeln und Lernerfolge zu messen.

Innerhalb der Interventionen, die vor allem auf die technischen Aspekte der Kommunikation fokussieren, werden wiederum diejenigen besonders erfolgreich sein, die möglichst einfache Techniken vermitteln (z.B. offene Fragen stellen), und weniger solche, die sich auf komplexe Fertigkeiten konzentrieren (z.B. partizipative Entscheidungsfindung). Dies zeigt: Erfolg und Misserfolg von Trainingsprogrammen hängen von der Definition der Lernziele ab.

Ausbildung

In der Ausbildung von Medizinstudentinnen und -studenten sind nicht nur einzelne Fertigkeiten gut vermittelbar, sondern auch komplexe Aufgaben wie das Vermitteln von schlechten Nachrichten. Eine andere aktuelle Arbeit belegt, dass sich durch eine sehr umschriebene, einstündige Intervention bei Studenten, die Fähigkeit Informationen zu vermitteln, hoch signifikant verbessern lässt, sofern die Studenten die Grundlagen professioneller Kommunikation beherrschen.

Weiterbildung

Außerhalb des Studentenunterrichts kommen Übersichtsartikel zum Schluss, dass sich Techniken der patientenzentrierten Kommunikation erfolgreich vermitteln lassen. Der Stand der empirischen Forschung in der Lehre ist allerdings nicht befriedigend. Es ist in vielen Bereichen unbekannt, mit welchem didaktischen Vorgehen am besten Lernziele in der Humanmedizin erreicht werden können. Dies hat zur Gründung der «Best Evidence Medical Education (BEME) Collaboration» geführt, die sich darum bemüht, Evidenz für erfolgreiche Interventionen in der Lehre zusammenzutragen und Qualitätskriterien für Studien im Bereich der Lehre festzulegen. In den deutschsprachigen Ländern kümmert sich die Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) um die Förderung der fächerübergreifenden medizinischen Aus- und Weiterbildung.

Es ist wohl plausibel anzunehmen, dass sich kommunikative Fähigkeiten am ehesten in der Praxis vermitteln lassen, beliebte Modelle wie das Vier-Ohren-Modell von Schulz von Thun bieten plausible Erklärungen für Missverständnisse und stockende Kommunikationsprozesse, sind aber empirisch nicht gut belegt und im unmittelbaren Umgang mit Patientinnen und Patienten schwer umzusetzen. Dies gilt auch für die Transaktionsanalyse, deren Ertrag für den klinischen Alltag nicht belegt ist. Häufig eingesetztes Lehrmittel sowohl im Studentenunterricht als auch in der Fort- und Weiterbildung sind Rollenspiele, die zwar nicht immer beliebt sind, aber den großen Vorteil haben, dass die Lernenden sich in die Rolle des Patienten hineinversetzen können und am eigenen Leib erleben, wie anders ein Gespräch verläuft, wenn «der Arzt» ihr Kommunikationsverhalten variiert. An vielen Orten werden in standardisierten Rollenspielen zur Vermittlung und Prüfung von komplexen Fertigkeiten mittlerweile auch Schauspielpatienten eingesetzt. Dies sind Laien- und professionelle Schauspieler, die bezogen auf ein klinisches Problem einen Patienten darstellen und ihr Interaktionsverhalten, an das Verhalten des Lernenden anpassen. Für den Lernenden in der Rolle des Arztes ist vor allem die Qualität des Feedbacks entscheidend: Bezieht sich die Rückmeldung auf etwas, was auch der Lernende bemerkt hat? Ist es wertschätzend formuliert? Knüpft es an die Absichten und an die Möglichkeiten des Lernenden an? Probleme beim Feedback entstehen häufig, wenn zu lange Phasen eines Gespräches abgewartet werden – dann weiß zumindest der Lernende nicht mehr, wovon eigentlich die Rede ist.

Feedback

Der Einsatz von Videoaufnahmen ist eine andere Möglichkeit, um das Ausgangsmaterial für Feedbackinterventionen anzureichern, es lässt sich aber aus logistischen und datenschutzrechtlichen Gründen eher außerhalb des klinischen Alltags einsetzen, zum Beispiel in Rollenspielen oder bei Interaktionen mit Schauspielerpatienten. Diese kommen vor allem in der Ausbildung, aber auch beim Vermitteln komplexer Techniken wie dem Mitteilen von schlechten Nachrichten immer häufiger zum Einsatz.

Ein Feedback ist umso wirksamer, je mehr es sich auf die eigene, praktische Arbeit bezieht und nicht auf eine artifizielle Situation, zum Beispiel in einem Seminar. Zudem interessiert den Lehrenden weniger, ob jemand im Rollenspiel alles richtig macht, sondern, ob es gelingt, im klinischen Alltag professionell zu kommunizieren. Dies hat zur Entwicklung von Feedbackinstrumenten geführt, die sich im Alltag am Arbeitsplatz einsetzen lassen. Mit ihrer Hilfe wird beispielsweise in Großbritannien der Lernfortschritt auf dem Weg zu einem Facharztdiplom dokumentiert. Solche «Workplace-based assessments» oder im Unterricht auch Mini-CEX (Mini Clinical Examination) und DOPS (direct observation of procedural skills) werden zunehmend auch im Studentenunterricht eingesetzt.

Alle oben erwähnten Lehrtechniken konzentrieren sich letztlich auf beobachtbares Verhalten. Was Lernende dazu motiviert, ein bestimmtes Verhalten zu zeigen, bleibt dabei unberücksichtigt. Dieses «Nachdenken über» soll durch Interventionen gefördert werden, in denen Studenten gebeten werden, sich schriftlich zu Erfahrungen zu äußern, die sie beispielsweise mit schwierigen Patienten bei ihrer Famulatur beim Allgemeinarzt gemacht haben oder im Lernen am Projekt im Kontakt mit den Menschen in schwierigen Lebenssituationen. Auch die Anamnese- und Balintgruppen (patientenzentrierte Selbsterfahrung) sind eine gute Möglichkeit, die eigene Haltung und das eigene Verhalten in konkreten klinischen Situationen mit Patienten zu reflektieren. Internetgestützte Lernformen sollten entsprechend dem bisher Gesagten umso wirkungsvoller sein, je direkter und individueller die eigenen Antworten beispielsweise auf ein Beispielvideo aus dem Internet mit professionellem Feedback miteinander verknüpft sind. Dies erreicht zum Beispiel eine neue Applikation aus der Drexel Medical School in Philadelphia, bei der Lernende online mit einer Schauspielerin als Patientin interagieren, die unmittelbar nach dem Gespräch mit ihnen eine Aufzeichnung des Interviews anschaut und kritische Momente (in Bezug auf das Lernziel) kommentiert und zu Alternativen ermutigt.

Literatur

Berendonk C., Beyeler C., Westkämper R., Giger M.: Strukturiertes Feedback in der ärztlichen Weiterbildung: Mini-CEX und DOPS.
Schweizerische Ärztezeitung. 2008; 89: 1337–40.

Berkhof M., van Rijssen H.J., Schellart A.J., Anema J.R., van der Beek A.J.: Effective training strategies for teaching communication skills 

to physicians: an overview of systematic reviews. Patient Educ Couns. 2011; 84(2): 152–62.

Bokken L. et al.: Instructiveness of real patients and simulated patients in undergraduate medical education: a randomized experiment.
Acad Med. 2010; 85(1): 148–54.

Cantillon P., Sargeant J.: Giving feedback in clinical settings. BMJ. 2008; 337: a1961.

Cook D.A., Beckman T.J., Bordage G.: Quality of reporting of experimental studies in medical education: a systematic review. Med Educ. 2007; 41(8): 737–45.

Kogan J.R., Holmboe E.S., Hauer K.E.: Tools for direct observation and assessment of clinical skills of medical trainees: a systematic review. JAMA. 2009; 302(12): 1316–26.

Lane C., Rollnick S.: The use of simulated patients and role-play in communication skills training: a review of the literature to August 2005. Patient Educ Couns. 2007; 67(1– 2): 13–20.

Langewitz W.: Zur Erlernbarkeit der Arzt-Patienten-Kommunikation in der Medizinischen Ausbildung. Bundesgesundheitsblatt. 2012; 55: 1176-82.

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letzte Änderung am: 19.03.2018

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