Leitfaden: Kommunikation im medizinischen Alltag

1. Grundlagen der Kommunikation

Kapitelübersicht

1. Grundlagen der Kommunikation

1.1. Theorien und Modelle

1.2. Ziele der Kommunikation

1.3. Wahrnehmung und Gestaltung der kommunikativen Situation

1.4. Non- und paraverbale Kommunikation

1.5. Dokumentation des Gesprächs

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1. Grundlagen der Kommunikation

Kommunikation ist allgegenwärtig. Da wir laufend miteinander kommunizieren, nehmen wir an, dass wir darüber ausreichend Bescheid wissen. Allerdings ist die Diskrepanz zwischen alltäglicher Erfahrung und Wissen gerade bei der Kommunikation besonders groß.

Es gibt drei verschiedene Formen von Kommunikation:

  • Face-to-Face-Kommunikation als sprachliche und nichtsprachliche Kommunikation zwischen Anwesenden, die vielfältige Interpretation und unmittelbare Rückmeldung ermöglicht.
  • Schriftlich und medial vermittelte Kommunikation zwischen Nichtanwesenden, die Zeit- und Raumgrenzen überwindet (Briefe, Telefon, E-Mails, Facebook usw.). Dabei kann es eine Antwortmöglichkeit geben, das breite nonverbale Spektrum einer Information fällt aber mehrheitlich weg.
  • Massenmediale und öffentliche Kommunikation über Radio und Fernsehen, die in der Regel keine Antwort ermöglicht und an ein anonymes Publikum gerichtet ist.

Das Arzt-Patienten-Gespräch, wie wir es heute verstehen, ist Ergebnis einer sich seit dem 17. Jahrhundert bis ins 19. Jahrhundert erstreckenden Entwicklung der Arzt-Patienten-Beziehung. Es ist eine typische Face-to-Face-Kommunikation; dazu zählen auch Alltagsgespräche, sachbezogene Kurzgespräche, ein Gedankenaustausch oder ein Konfliktgespräch zwischen zwei Personen, Arbeitsgespräche, Diskussionen oder Auseinandersetzungen in einer Gruppe sowie Frage-Antwort-Sequenzen. Gerade in den vergangenen Jahren haben wir eine enorme Ausweitung im Einsatz vor allem Internet-basierter Kommunikationsangebote für Patienten erlebt. Ihr Vorteil ist, dass viele Menschen oder Betroffene mit im Prinzip gut recherchiertem Material in Kontakt kommen könnten. Potenziell von Nachteil ist es, wenn diese Form der „Ansprache“ das persönliche Gespräch ersetzt.

Die Face-to-Face-Kommunikation unterliegt folgenden Bedingungen und Einflussfaktoren:

  • Personale Bedingungen wie Temperament, Interesse, Motivation, Kompetenz in Kommunikationssituationen, physische Kommunikationsfähigkeit, Ängste und Einstellungen, Befindlichkeit und so weiter.
  • Situationsmerkmale wie die Qualität der Beziehung, die gemeinsame Basis zwischen den Gesprächspartnern, der Kommunikationsanlass an sich beziehungsweise das Ziel des Gesprächs, aber auch räumliche Verhältnisse, Anwesenheit Dritter.
  • Kontextbedingungen wie die Anregung und Unterstützung durch das Umfeld oder Werte und Normen der Gesellschaft.

Kommunikation entwickelt sich zur Interaktion, sobald das Gehörte, Gesehene oder Geschriebene interpretiert wird und Feedback möglich ist wie etwa bei einem Gespräch zwischen Arzt und Patient. «Ich muss erst die Antwort hören, um zu wissen, was ich gesagt habe», hat Norbert Wiener (1894 bis 1964), Mathematiker und Begründer der Kybernetik, einst notiert. Interaktion beziehungsweise zwischenmenschliche Kommunikation kann niemals als einseitige, mechanische und stabile Informationsübertragung betrachtet werden, denn mit der Aufnahme von Informationen aus der Umwelt selektieren wir diese nach unseren eigenen Bedingungen und Werten und verarbeiten sie aktiv weiter, bevor und während wir darauf reagieren. Zwischenmenschliche Kommunikation ist also aktives Handeln – ob verbal oder nonverbal.

Literatur

Atzel, A. et al. (Hrsg.): Praxiswelten Deutsches Medizinhistorisches Museum Ingolstast 2013

Nünning A., Zierold M.: Kommunikationskompetenzen. 4. Auflage. Klett, Stuttgart 2011.

Six U., Gleich U., Gimmler R. (Hrsg.): Kommunikationspsychologie. Beltz Psychologie Verlags Union, Wenheim 2007.




 

1.1. Theorien und Modelle

Es gibt verschiedene gängige Theorien zur Kommunikation, die aufzeigen können, wie sich zwischenmenschliche Kommunikationssituationen abspielen und wie sich die Individuen wechselseitig beteiligen.

Die Theorien lassen sich grob unterscheiden in solche, die Kommunikation als einen Prozess ansehen, bei dem zwischen A und B Material hin und her vermittelt wird, und solche, die Kommunikation als einen Prozess ansehen, der die einzelnen Protagonisten in ein gemeinsames Geschehen einbindet, in dem die Beiträge des Einzelnen nur schwer auszumachen sind.

Die erste Kategorie gleicht einem Tennismatch: Die Interaktionspartner stehen sich wie Tennisspieler auf beiden Seiten des Netzes gegenüber und spielen Bälle, bestehend aus verbalen Äußerungen und nonverbalen Botschaften, hin und her. In der zweiten Kategorie geht es mehr um die Atmosphäre, die diese Interaktion verbreitet, ohne konkrete Zuschreibung zu einer Person – sie entspräche dem, was man als Besucher von Wimbledon spürt, wenn man sich dem Central Court nähert, ohne dass man genau weiß, wer gegen wen spielt.

In die erste Kategorie gehört der deutsche Kommunikationswissenschaftler Friedemann Schulz von Thun. Von ihm stammt das Zitat: «Wir reden immer zugleich mit vier Zungen und hören mit vier Ohren.» Jede Nachricht hat demnach vier mögliche Bedeutungs- und Verstehensebenen: Selbstkundgabe (Was ich von mir selbst kundgebe), Beziehungshinweis (Was ich von dir halte und wie wir zueinander stehen), Appell (Wozu ich dich veranlassen möchte) und  Sachinhalt.

Typische Probleme in der Kommunikation entstehen dadurch, dass der Empfänger die Freiheit hat, die Botschaft auf einem Ohr seiner Wahl zu verstehen, was nicht immer der Intention des Senders entspricht. Missverständnisse ließen sich vermeiden, wenn nicht nur das Gesagte, sondern auch die eigene Intention dahinter deutlich würde.

Auf den österreichischen Kommunikationswissenschaftler Paul Watzlawick geht die Behauptung zurück, dass in jeder Form der Kommunikation ein Sachaspekt und ein Beziehungsaspekt miteinander verschränkt sind. Jede Kommunikation enthält nicht nur eine Information, sondern auch einen Hinweis, wie der Sender seine Botschaft verstanden haben will und wie er seine Beziehung zum Empfänger sieht, also eine Interpretation.

Diese Aussage ist eines seiner fünf Axiome zur Kommunikation:

  1. Man kann nicht nicht kommunizieren.
  2. Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt.
  3. Kommunikation ist immer Ursache und Wirkung.
  4. Menschliche Kommunikation bedient sich analoger und digitaler Modalitäten.
  5. Kommunikation ist symmetrisch oder komplementär.

Gerade für die Kommunikation im Gesundheitswesen ist sein letztes Axiom wesentlich, in dem er darauf hinweist, dass Kommunikation nicht immer symmetrisch ist (wie bei ausgeglichenen Machtverhältnissen), sondern dass sie auch komplementär verläuft, wenn große Unterschiede zwischen den Beteiligten bestehen. Kontextfaktoren entscheiden darüber, in welcher Rolle die beiden Interaktionspartner sich begegnen; der Patient ist zum Beispiel bei der körperlichen Untersuchung als Erduldender in der weniger mächtigen Rolle, er verhält sich komplementär zu den Bedürfnissen des Arztes und kann zwei Stunden später als Controller im Krankenhaus dem Arzt als ähnlich Mächtiger gegenübertreten.

Weniger bekannt sind Theorien, die nicht auf die unmittelbare Interaktion, dafür mehr auf das Klima fokussieren, das zwischen den Interaktionspartnern entsteht. Dieses im Einzelnen schwer zu beschreibende Etwas wird oft mit dem Begriff der Beziehung umschrieben, es geht um das Klima des Vertrauens, das zwischen Menschen entstehen kann. Ein typisches Beispiel für solche Phänomene ist das Gefühl von genug, das sich in einem Aufklärungsgespräch zwischen Arzt und Patient nach einer bestimmten Zeit meistens einstellt. Was ist die Basis für dieses Gefühl, das den Patienten dazu veranlasst zu sagen: «Danke, ich glaube, dass ich jetzt so ungefähr weiß, worum es geht. Ich bin einverstanden mit dem Eingriff, ich vertraue Ihnen.»? Diese Aussage hat keine statistische Evidenz in dem Sinne, dass der Patient wüsste, wie viel Prozent des Wissens des Arztes ihm jetzt mitgeteilt wurde, sie beruht auf einem gespürten «Es ist gut jetzt». Ein ähnliches Phänomen von Stimmigkeit ohne präzise Begründung gibt es auf der Zeitebene: Bei einem Krankenbesuch oder bei einer Besprechung stellt sich in einem bestimmten Moment das Gefühl ein, dass es jetzt Zeit ist zu gehen.

Literatur

Schulz von Thun F.: Miteinander reden 1 – Störungen und Klärungen. Rowohlt Taschenbuchverlag, Reinbek bei Hamburg 1981.

Watzlawick P., Beavin J., Jackson D.: Menschliche Kommunikation. Formen, Störungen, Paradoxien. Huber-Verlag, Bern 2000.


 

1.2. Ziele der Kommunikation

Die beiden Wissenschaftler Bird und Cohen-Cole haben im Jahr 1990 ein Modell vorgeschlagen, um die Ziele der Kommunikation zwischen Arzt und Patient zu beschreiben.

Das Modell umfasst drei Ziele:

  1. Daten gewinnen;
  2. Patienten informieren;
  3. auf die Gefühle von Patienten eingehen.

Andere Modelle fokussieren eher auf übergeordnete Ebenen. Entsprechend werden die Ziele umformuliert (z.B. das Modell von Lazare, Putnam, & Lipkin, 1995):

  1. eine Beziehung entwickeln, beibehalten und abschließen;
  2. die Art des Problems identifizieren und im Verlauf überwachen;
  3. Vermitteln von Informationen an den Patienten sowie Behandlungspläne implementieren.

Beim Vergleich dieser beiden frühen Modelle wird deutlich, dass sich Ziele auf ganz unterschiedlichen Niveaus definieren lassen. Das Ziel «Daten gewinnen» lässt sich durch die Beobachtung des Arztes verifizieren, der in der Lage ist, eine mehr oder weniger vollständige Anamnese zu erheben. Ähnliches gilt für das dritte Ziel im Modell von Bird und Cohen-Cole, das sich wiederum durch die Beobachtung konkreten Arztverhaltens verifizieren lässt, wann immer der Patient unmittelbar oder nur indirekt über seine Gefühle spricht. Im Modell von Lazare et al. wird die Bedeutung der Beziehung zwischen Arzt und Patient hervorgehoben, die sich im Prinzip aus der Perspektive beider Interaktionspartner beschreiben ließe und bei der offen bleibt, welche Merkmale erfüllt sein müssen, um einem Arzt-Patienten-Gespräch das Attribut einer gelungenen Beziehung zu verleihen.

Bei näherem Hinschauen erweisen sich allerdings auch zunächst einfach scheinende Ziele wie das Vermitteln von Informationen als komplexe Aufgabe: Wenn Information mit dem Ziel vermittelt wird, dass der Patient nach dem Gespräch mehr weiß als vorher, gehört an das Ende einer Informationsvermittlung das Schließen der Schleife: Der Arzt überprüft, was der Patient im Einzelnen verstanden hat. Das gleiche Prinzip gilt schon für die eigentliche Vermittlungsphase: Information wird dann erfolgreich vermittelt, wenn sie als rekursiver Prozess (vermitteln, Reaktion abwarten, vermitteln, Reaktion abwarten) verstanden wird.

Diese kurze Diskussion macht deutlich, dass es nicht so einfach ist, allgemeine Ziele für die Arzt-Patienten-Kommunikation zu definieren, da sie sich eben häufig bei näherer Analyse als komplex zusammengesetzte Aufgaben entpuppen, die zudem längst nicht in jedem Arzt-Patienten-Kontakt zielführend sind.

Wie wichtig es wäre, sich auf erstrebenswerte Ziele zu einigen, illustriert eine im Jahr 1998 veröffentlichte Arbeit von Kinmonth et al., in der die Auswirkungen einer Schulung von Praxisassistentinnen und Ärzten in patientenzentrierter Kommunikation untersucht wurden. Wenn als Ziel der ärztlichen Konsultation eine möglichst hohe Patientenzufriedenheit angenommen wird, war diese Studie ein Erfolg: Patienten in der Interventionsgruppe waren deutlich zufriedener. Wenn man allerdings die Qualität der Diabeteseinstellung und das Wissen der Patienten über ihre Erkrankung als Endpunkt definiert, hat die patientenzentrierte Kommunikation, zumindest so wie sie in dieser Arbeit verstanden wurde, die Situation der Patienten verschlechtert.

Diese Ergebnisse verweisen auf eine grundlegende Schwierigkeit der professionellen Kommunikation: Wie lässt sich eine Balance finden zwischen dem arztzentrierten Leiten des Patienten, der wenig Chance hat, seine eigenen Anliegen einzubringen, und dem patientenzentrierten Folgen des Arztes, der jeweils das aufgreift, was ihm der Patient anbietet?

Literatur

Bird J., Cohen-Cole S.A.: The three-function model of the medical interview. An educational device. Adv Psychosom Med. 1990; 20: 65–88.

de Haes H., Bensing J.: Endpoints in medical communication research, proposing a framework of functions and outcomes. Patient Educ Couns. 2009; 74: 287–94.

Kinmonth A.L. et al.: Randomised controlled trial of patient centred care of diabetes in general practice: impact on current wellbeing and future disease risk. BMJ. 1998; 317: 1202–8.

Lazare A. et al. Three Functions of the Medical Interview. In: Lipkin M.; Lazare A.; Putnam S.M. (Hrsg.): The Medical Interview: Clinical Care, Teaching and Research. Springer-Verlag, New York 1995, S. 3–19.

Miller W., Rose G.: Toward a Theory of Motivational Interviewing. Am Psychol. 2009; 64: 527–37


 

1.3. Wahrnehmung und Gestaltung der kommunikativen Situation

Der amerikanische Psychologe Gordon Allport hat bereits im Jahre 1935 postuliert, dass menschliches Verhalten nicht so sehr von objektiven Stimulusbedingungen beeinflusst wird, sondern von der Art und Weise, wie die Person eine Situation subjektiv wahrnimmt und sie interpretiert.

Diese Interpretation einer Situation – wie jene einer zwischenmenschlichen Kommunikation zwischen Arzt und Patient – beruht auf den Stimulusgegebenheiten und den Vorerfahrungen, den Zielen und Absichten, die wir in die Situation hineintragen. Die Wahrnehmung einer Situation ist das Ergebnis eines Konstruktionsprozesses: Als Beobachter einer Situation schließen wir aus scheinbar getrennten und begrenzten externen Informationen auf Zusammenhänge, die aufgrund unserer vorhandenen Informationen nicht notwendigerweise begründbar sind.

Konstruktion von Wirklichkeit

Menschen bilden Hypothesen über die Bedingungen von vergangenen und aktuellen Situationen und treffen Vorhersagen über zukünftige Ereignisse. Menschen konstruieren sich also vor dem Hintergrund bereits gemachter Erfahrungen ihre eigene, für ihr Handeln praktikable emotionale und kognitiv ausgestaltete Wirklichkeit. Diese individuellen Wirklichkeitskonstruktionen – bestehend aus Motiven, Handlungsgründen, Einstellungen, Vorstellungen über gesellschaftliche Werte und Normen – bilden den individuellen Hintergrund für die Kommunikation. Beim unmittelbaren Zusammentreffen mit anderen Menschen probiert der Einzelne seine Wirklichkeitskonstruktionen aus, prüft, ob sie passen, und konstruiert sie möglicherweise neu. Zudem treffen Menschen aus jeweils verschiedenen kulturellen Kontexten mit unterschiedlichen Auffassungen (Bedeutungen) über den Ablauf von Handlungen aufeinander.

Einstellungen als Entscheidungselemente

Einstellungen haben eine zentrale Funktion bei der Organisation kognitiver Prozesse. Sie beziehen sich auf Personen, auf Objekte, Situationen sowie auf Sachverhalte. Sie enthalten positive oder negative Bewertungen und sie sind relativ überdauernd und verhaltenswirksam. Menschen treffen ständig auf andere Menschen, Objekte und Situationen, die sie wahrnehmen und in den bereits vorhandenen Wissensbestand einordnen.

Unlustvermeidung

In diesem Zusammenhang ist der Begriff der kognitiven Dissonanz wichtig. Damit wird ein innerer Spannungszustand beziehungsweise ein Unlustgefühl bezeichnet, das entsteht, wenn die Gesprächsteilnehmer mit widersprüchlichen Informationen im Kommunikationsprozess konfrontiert werden. Gemäß Festingers Theorie besteht im Individuum eine starke Tendenz, nicht miteinander übereinstimmende kognitive Elemente zu vermeiden, also die erlebte kognitive Dissonanz zu reduzieren. Dabei ergibt sich die Stärke des Drucks beziehungsweise der Motivation zur Dissonanzreduktion aus der Stärke der erlebten Dissonanz. So kann es sein, dass ein Patient das Gespräch mit dem Arzt möglichst meidet, weil ein bestimmter Spannungszustand vermieden werden soll: Ist zum Beispiel der Patient überzeugt, die ideale Diagnose für sein Leiden (selbst) gefunden zu haben, wird er dem Druck des Umfeldes, sich vom Arzt untersuchen zu lassen, möglicherweise großen Widerstand leisten.

Die Menschen sind offenbar bestrebt, sich ein Bild von der Wirklichkeit zu konstruieren, das möglichst widerspruchsfrei konsistent ist; beziehungsweise wir suchen jene Umwelten auf, die uns in unseren Annahmen bestätigen.

Kommt es zu kognitiver Dissonanz, sind verschiedene Verhaltensweisen möglich, um damit umzugehen. Das beschriebene Verhalten ist dabei abhängig von Komponenten wie Sicherheit, Einstellung gegenüber Veränderungen und so weiter:

  • Die bisherigen Einstellungen und Konstruktionen werden verändert.
  • Die Mitteilung des Gesprächspartners wird ignoriert, verdrängt oder rasch vergessen.
  • Zusätzliche Hinweise werden gesucht, um die bisherige Einstellung aufrechtzuerhalten.
  • Der Gesprächspartner wird als unwichtige oder nicht kompetente Informationsquelle
    eingestuft.
  • Es wird aktiv nach sozialer Bestätigung der eigenen Meinung gesucht.
Erwartungen gestalten die Realität

Im Gespräch können Konflikte zwischen Erwartungen und Realitäten entstehen: Hat ein Patient die Erwartung, vom Arzt eine bestimmte positive Diagnose zu erhalten, und die tatsächliche Diagnose ist negativ oder vollkommen andersartig, entsteht in dieser Situation ein realer Konflikt im Patienten.

Erwartungen steuern demnach Ereignisse. Besonders enttäuschte Erwartungen zeigen, was eigentlich erwartet wurde: Machen wir uns als Patient auf zu unserem ersten Besuch beim Hausarzt und gehen davon aus, hier besonders zuvorkommend empfangen zu werden, treffen aber auf eine leicht gestresste Praxisassistentin und einen vollkommen ausgelasteten Arzt mit wenig Zeit für einführende Worte, werden wir uns dieser Erwartungen (sehr oft) erst durch die Nichterfüllung bewusst.

Zudem beeinflussen Erwartungen die Wahrnehmung: So nimmt der Patient, der eine bestimmte Diagnose des Arztes erwartet, besonders klar jene Äußerungen wahr, die zu seinen Erwartungen passen. Oder: Wenn ein Arzt mit bestimmten Erwartungen – zum Beispiel zur Bestätigung seiner Anliegen als Experte – eine wissenschaftliche Publikation liest, werden ihm ganz besonders jene Textstellen ins Auge fallen, die diesen Erwartungen entsprechen.

Stimmige Kommunikation

Menschen können kommunikative Situationen erleben, in denen sie zwar sachlich verstanden werden, sich aber trotzdem hochgradig unwohl oder missverstanden fühlen und die sie nicht als erfolgreiche oder gelungene Kommunikation bezeichnen würden. Diese Unstimmigkeit kann eintreten, wenn man zwar in einer Situation «funktionieren», sich aber gefühlsmäßig verstellen muss.

Schulz von Thun (1998) verfasste in Kombination mit seinem berühmtesten Modell Kommunikationsquadrat das Konzept der Stimmigkeit, das eine gelingende und erfolgreiche Kommunikation nicht als bloßes Funktionieren auf der Sachebene misst, sondern verschiedene Ebenen von Kommunikation miteinbezieht. Das Konzept besagt, dass eine Kommunikation dann stimmig ist, wenn sie personell und situativ angemessen ist, beziehungsweise wenn die Gesprächspartner das Gefühl haben, der Situation entsprechend zu handeln und trotzdem «sie selbst» bleiben zu können. Diese beiden Dimensionen stellt Schulz von Thun in einer Matrix dar, welche die vier Varianten von erfolgreicher oder weniger erfolgreicher Kommunikation markiert:

Vier-Felder-Schema stimmiger Kommunikation nach Schulz von Thun, 1998 

Schulz von Thun unterscheidet drei Fälle von nichtstimmiger Kommunikation (1998):

  • Angepasst: Die Kommunikation ist zwar der Situation angemessen, aber der Sprecher hat den Eindruck, sich verstellen zu müssen.
    Ein Beispiel könnte der erste Termin in der Sprechstunde eines noch unbekannten Arztes sein. Zurückhaltung und Vorsicht, vielleicht sogar  Unterwürfigkeit mögen in der Situation zwar hilfreich sein und als ausgesuchte Höflichkeit interpretiert werden, verhindern dabei aber das persönlich angemessene Verhalten.
  • Daneben (kommunikative Fettnäpfchen): Personen erleben sich zwar authentisch, handeln aber der Situation unangemessen.
    Beispiele dafür sind unpassende Witze oder unangebrachte Vertraulichkeiten, die nicht der Rollenbeziehung zwischen den Gesprächspartnern entsprechen.
  • Verquer: Es wird weder der Person noch der Situation entsprechend kommuniziert.

Diese eher seltene Variante von nichtstimmiger Kommunikation kann eintreffen, wenn wir zum Beispiel uns als Person nicht einbringen oder nicht authentisch darstellen können und uns zudem im «falschen Film» wähnen.

Von stimmiger Kommunikation ist also dann die Rede, wenn persönliche Authentizität und situativ angemessenes Handeln zusammenfallen.

Literatur

Bierbrauer G.: Sozialpsychologie. Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart 2005.

Bierhoff H.W.: Einführung in die Sozialpsychologie. Beltz-Verlag, Weinheim 2002.

Festinger L.: A Theory of Cognitive Dissonance. Stanford University Press, Stanford 1957.

Frindte W.: Einführung in die Kommunikationspsychologie. Beltz-Verlag, Weinheim 2001.

Nünning A., Zierold M.: Kommunikationskompetenzen. Klett-Verlag, Stuttgart 2011.

Schulz von Thun F.: Miteinander reden 3 – Das «innere Team» und situationsgerechte Kommunikation. Rowohlt, Reinbek 1998.

Zimbardo P.: Psychology – Core Concepts. Allyn & Bacon Publishing, Boston 2005.


 

1.4. Non- und paraverbale Kommunikation

Ein Patient trifft sehr verspätet in der Praxis ein und entschuldigt sich dafür mit einer Erklärung, die der Arzt als fadenscheinig wahrnimmt und über die er sich still ärgert. Im verbalen Ausdruck bagatellisiert er das Verhalten und versichert dem Patienten, dass die Verspätung absolut kein Problem darstelle, macht aber gleichzeitig mit seiner Mimik und Körperhaltung deutlich, dass er das Verhalten nicht billigt. Die anschließende Behandlungszeit ist geprägt durch angespannte Kommunikation, beide fühlen sich nicht wohl.

Nonverbale Elemente wie Gestik, Mimik, Blick, Körperhaltung und so weiter, aber auch paraverbale Phänomene wie die Stimmlage, das Tempo oder die Lautstärke vermitteln emotionale Zustände und die Einstellung zu anderen Menschen, sie unterstützen und veranschaulichen die Rede.

Viele der nichtsprachlichen Äußerungen sind Sprechbegleitungen und nicht selbstständig kommunikativ, allerdings können sie auch absichtsvoll gestaltet sein und ihre eigene kommunikative Rolle spielen. Nichtsprachliche Zeichen unterliegen im Gegensatz zum gesprochenen Wort ganz besonders der subjektiven Deutung durch den Gesprächspartner. Deshalb können eher spärliche, theoretisch fundierte Aussagen über die Interpretation von Zeichen wie etwa den Blick des Gegenübers gemacht werden.

Kurz zusammengefasst:

  • Wird die sprachliche Kommunikation reduziert, erhält die nichtsprachliche Kommunikation umso mehr Bedeutung.
  • Entspricht die nichtsprachliche Äußerung nicht der sprachlichen, enthalten also die Mimik oder die Stimmlage andere Mitteilungen als das Wort, sind diese beiden Ebenen inkongruent.
  • Deutungen haben Spielraum – damit legt sich der Mensch nicht fest und kann auch nicht verlässlich auf seine nichtsprachlichen Mitteilungen festgelegt werden.
Ausdruck und Funktion von nonverbalen Zeichen

Gesten als nonverbale Zeichen sind Bewegungen der Arme, Hände und Finger. Die Mimik zeigen wir in schnellen und oft unauffälligen Gesichtsbewegungen, die unsere Gemütsverfassung und auch die Einstellung zum Partner widerspiegeln. Wir können sie allerdings nicht selbst als Betrachter wahrnehmen und ihre Wirkung nur aufgrund der Reaktion des Gegenübers abschätzen. Der Blick zeigt unseren Bezug zum Partner und drückt Zuneigung, Misstrauen oder auch Verständnis aus. Die Häufigkeit, Dauer und Intensität des Blickkontakts sind dabei relevante Charakteristiken des Blickes: Wir zeigen damit unter anderem, dass der Gesprächspartner weiterreden kann, wir seinen Ausführungen folgen können oder ein Sprecherwechsel angesagt ist. Die Körperhaltung hingegen betrifft das gesamte Erscheinungsbild und zeigt beispielsweise an, ob sich der Gesprächspartner dem anderen zu- oder von ihm abwendet.

Ausdruck und Funktion von paraverbalen Zeichen

Zu den paraverbalen Zeichen gehören Intonation, Stimmlage, Stimmfärbung, Tempo, Rhythmus, Akzent, Intensität, Lautstärke und so weiter. Einige paraverbale Zeichen sind genetisch bedingt – so etwa sprechen Frauen tendenziell mit höherer Stimme als Männer. Andere Zeichen sind sehr individuell einzuordnen: Manche Personen sprechen lauter als andere, möglicherweise bedingt durch ihren Körperbau oder auch durch familiäre Gewohnheiten. Zudem kann Paraverbales in unterschiedlichen Kulturen unterschiedlich akzeptiert und etabliert sein.

Paraverbale Elemente sind nie autonom, sondern immer sogenannte «Huckepack-Phänomene», die sich den vokalen Äußerungen aufpfropfen und sie modulieren. Diese Zeichen gestalten also jede vokale Äußerung mit.

Die folgenden Kontrollfragen haben sich bewährt:

  • Wie bewusst bin ich mir, ob meine non- und paraverbalen Zeichen mit den jeweiligen
    sprachlichen Äußerungen übereinstimmen?
  • In welchen Situationen sind diese beiden Ebenen meiner Äußerung besonders kongruent oder inkongruent?
  • Kann die Inkongruenz durch die Mitteilung des eigenen Empfindens aufgehoben werden?
Pausen als Besonderheiten im Gespräch

Der Rhythmus einer Mitteilung ist besonders geprägt durch Tempo und durch Pausen. Was aber ist eine Pause? Wo liegt der Unterschied zur Stille? Der Linguist Hans Jürgen Heringer schreibt dazu: «Ein bloßer Einschnitt zwischen Wörtern ist noch keine Pause. Die Pause entsteht erst, wenn das Aussetzen eine bestimmte Länge hat und dies als Besonderheit wahrgenommen wird.» So wird Stille als Pause gedeutet und ist dementsprechend wichtig für den Wortwechsel zwischen den Gesprächsteilnehmern.

Doch auch hier spielt die subjektive Wahrnehmung eine wichtige Rolle: Für den einen ist eine sehr kurze Pause bereits die Aufforderung oder die Möglichkeit, eine Antwort zu geben oder seine Meinung darzustellen, der andere braucht eine längere Pause und ein dementsprechendes Maß an Stille, bis er sie für seinen Beitrag zum Gespräch nutzen wird. Es kann also sein, dass ein Patient viel mehr Zeit beziehungsweise Stille braucht, bis er zur Rede ansetzt, auch wenn dieses Maß an Stille dem Arzt ungewohnt lange vorkommen mag.

Pausen in der Rede sind zudem in verschiedenen Kulturen unterschiedlich.

Auch hier gibt es Kontrollfragen:

  • Wie viel Stille braucht das Gegenüber, um sich einbringen zu können?
  • Wie viel Pause beziehungsweise Stille baue ich gewohnheitsmäßig in meine
    Mitteilungen ein?
  • Halte ich es aus, wenn die Stille etwas länger andauert als gewohnt?
Herausforderungen durch die kulturelle Prägung von nichtsprachlichen Zeichen

Auch wenn Paul Ekman (2004) nach seinen langjährigen, kulturübergreifenden Studien schlüssig darstellen konnte, dass die von ihm beschriebenen sieben Basis-Emotionen – Fröhlichkeit, Wut, Ekel, Furcht, Verachtung, Traurigkeit und Überraschung – bei allen Menschen in gleicher Weise erkannt und ausgedrückt werden, kann die nichtsprachliche Kommunikation nicht als universell angesehen werden. Nichtverbale Kommunikation ist gemäß Ekman zu «wesentlichen Teilen kulturspezifisch überformt», womit Schwierigkeiten bei der interkulturellen Begegnung vorprogrammiert sind.

Gestik kann in einer Kultur konventionell sein und etwas ganz Bestimmtes bedeuten, in einer anderen aber nicht. So werden in Bulgarien und in der Türkei sowohl das Kopfschütteln wie auch das Nicken für ein Ja verwendet – je nach Zusammenhang. Zudem spielt es eine Rolle, mit welcher Intensität es angebracht wird und ob das Kopfschütteln oder Nicken schnell oder langsam erfolgt.

In Japan wiederum ist Lachen oft nicht Ausdruck von Freude, sondern von Verlegenheit, was auf Nichteingeweihte irritierend wirken kann. Auch der direkte Blickkontakt mit dem Gesprächspartner kann sehr divergierenden Regeln unterworfen sein: In der westlichen Kultur «gehört es sich», im Gespräch den direkten Blickkontakt zu halten, in anderen Kulturen hingegen ist dieser verpönt – so darf etwa eine Frau aus dem Vorderen Orient nur ihrem Mann direkt in die Augen schauen.

Literatur

Argyle M.: Körpersprache und Kommunikation. Junfermann, Paderborn 2005.

Ekman P.: Gefühle lesen – Wie Sie Emotionen erkennen und richtig interpretieren. Spektrum Akademischer Verlag, München 2004.

Heringer H. J.: Interkulturelle Kommunikation. Grundlagen und Konzepte. Francke, Tübingen und Basel 2010.

Maletzke G.: Interkulturelle Kommunikation: zur Interaktion zwischen Menschen verschiedener Kulturen. Westdeutscher Verlag, Opladen 1996.


 

1.5. Dokumentation des Gesprächs

Ein oft vernachlässigter, jedoch wesentlicher Aspekt einer professionellen Begegnung zwischen Arzt und Patient ist die Dokumentation. Vor allem in Polikliniken und Ambulanzen, in denen die betreuenden Ärzte häufig wechseln, aber auch in Gemeinschaftspraxen ist die kontinuierliche Betreuung durch einen ganz bestimmten Arzt nicht immer gewährleistet. Daher kommt der schriftlichen Informationsübergabe, die mittlerweile oft in elektronischer Form erfolgt, eine entscheidende Bedeutung zu.

In der Regel ist der Zusammenhang zwischen der Menge an Informationen, die Patienten geben, und den Einträgen in die Patientendokumentation nicht besonders zuverlässig. Ärzte dokumentieren bis zu 90 Prozent dessen, was Patienten sagen, nicht. Das mag daran liegen, dass Ärzte in der Lage sind, Einzelbefunde in diagnostischen Oberbegriffen zusammenzufassen. Allerdings gilt dies kaum für den Bereich psychosozialer Informationen: Hier besteht das Risiko, dass das, was im Moment für den Patienten in seinem Leben im Vordergrund steht, keinen Eingang in die Krankenakte findet. Hier hat der Arzt ganz allein eine Entscheidung darüber getroffen, was wichtig für den nachfolgenden Kollegen ist. In keinem der aufgezeichneten Gespräche wurde partizipatorisch versucht, mit dem Patienten gemeinsam zu entscheiden, welche Informationen explizit ins Krankenblatt übernommen, welche in Form einer Zusammenfassung zumindest thematisch benannt und welche weggelassen werden sollten. Diese Chance in Bezug auf die Dokumentation des Gesprächsinhaltes wird bisher nicht genutzt, scheint aber dringend geboten.

Literatur

Langewitz W.A., Loeb Y., Nubling M., Hunziker S.: From patient talk to physician notes – Comparing the content of medical interviews with medical records in a sample of outpatients in Internal Medicine. Patient Educ Couns. 2009; 76: 336–40.

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letzte Änderung am: 19.03.2018

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