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Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik: Synkope bei einem älteren Patienten


Folge 66 der Reihe Zertifizierte Kasuistik

von Thomas Klingenheben

Einleitung

Die klinische Abklärung von Synkopen stellt unverändert eine Herausforderung dar. Dabei kommt der frühzeitigen Risikostratifikation und letztlich auch der Frage, welche Patienten ambulant und welche stationär abgeklärt werden müssen, eine zentrale Bedeutung zu. Insbesondere sind kardiogene von nicht-kardiogenen Synkopen wie auch von nicht-synkopalen Zuständen eines totalen Bewußtseinsverlust (TLOC – „total loss of consciousness“) abzugrenzen.

Diesem Ziel dient die neue Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Synkopen der „European Society of Cardiology“ (ESC) [1], die zwischenzeitlich für den deutschsprachigen Raum von der „Deutschen Gesellschaft für Kardiologie“ (DGK) kommentiert und mit einem empfehlenswerten Manual zur praktischen Anwendung ergänzt wurde [2,3].

Die aktuellen Leitlinien beinhalten neue Konzepte unter anderem bezüglich diagnostischer Tests, Behandlungsindikationen, des Managements in der Notaufnahme sowie in sogenannten Synkopeneinheiten („syncope unit“). Syncope Units sind derzeit nur in einzelnen europäischen Ländern verbreitet; der Effekt einer systematisch organisierten Synkopenabklärung hinsichtlich verbesserter diagnostischer Ausbeute und Kosteneffizienz gilt jedoch als erwiesen.

Initiale Evaluation

Die Bedeutung der Anamnese für den Erfolg der Synkopendiagnostik kann nicht hartnäckig genug betont werden. Bei entsprechend guter „Ausbeute“ kann in bis zu 50 Prozent der Fälle bereits die Diagnose gestellt werden.

Um einen detaillierten Informationsgewinn zu erleichtern, wird eine standardisierte Anamneseerhebung in Anlehnung an die ESC Checkliste [4] nachdrücklich empfohlen. Eine Anleitung in deutscher Sprache findet sich im bereits erwähnten DGK Manual [3]. Nicht zu unterschätzen ist auch die Erhebung fremd-anamnestische Angaben, denn naturgemäß kann der betroffene Patient zu spezifischen Charakteristika des eigentlichen synkopalen Zustandes keine Angaben machen. Es kann daher hilfreich sein, zusätzlich das Ausfüllen eines standardisierten Fragebogens durch die Patientin / den Patienten und Augenzeugen zu empfehlen, wie ihn die Deutsche Herzstiftung anbietet [5].

Anamnestisch wegweisende Fragen betreffen Auslösesituation und Prodromalsymptome vor Eintreten der Bewusstlosigkeit, Auffälligkeiten während und nach der Attacke (z. B. Hautkolorit, Konvulsion, Verletzungsfolgen, etc.). Leider wird dieser vitale Aspekt der Diagnostik immer noch viel zu oft stiefmütterlich behandelt, was auch bei der Lektüre von Arztbriefen hospitalisierter Synkopenpatienten eindrucksvoll deutlich wird. Dies führt vielfach zu unnötigen stationären Aufnahmen und absolut ungerichtetem diagnostischen Vorgehen. Zur „initial evaluation“ gehören neben der Anamnese eine gute körperliche Untersuchung inklusive Auskultation, die Ableitung eines Standard 12-Ableitungs-EKG sowie – was leider bislang in den seltensten Fällen umgsetzt wird! – ein aktiver Stehtest (Synonym: Schellong-Test). Eine Synkope bei orthostatischer Hypotonie kann hier bei typischer Anamnese frühzeitig erkannt werden und ist bestätigt bei einem systolischen Blutdruckabfall ≥ 20 mmHg vom Ausgangswert oder einem Abfall systolisch unter 90 mmHg unter Reproduktion der spontanen Symptomatik.

Die initiale Abklärung ist somit ein basismedizinisches Diagnoseverfahren und ihre Durchführung ist nicht an eine spezielle Einheit gebunden, sondern sollte von niedergelassenen Kardiologen, Internisten und Allgemeinmedizinern gleichermaßen beherrscht werden. Am Ende sollte der Patient einer Grundkonstellation eindeutig zugeordnet werden können.

  • Die Ursache der Synkope ist unmittelbar geklärt („sichere Diagnose“);
  • Die Ursache bleibt ungeklärt – es besteht aber eine Hochrisiko-Konstellation für den plötzlichen Herztod.
  • Die Ursache bleibt ungeklärt – eine Hochrisiko-Konstellation liegt jedoch nicht vor.

Management und Risikostratifizierung nach initialer Evaluierung

Gemäß der Leitlinie werden Patienten nach der initialen Abklärung gemäß Niedrig- und Hochrisikokriterien weiter stratifiziert. Hierüber kann dann entschieden werden, ob das weitere Management ambulant erfolgen kann oder eine Abklärung in einer Synkopeneinheit beziehungsweise eine Beobachtungseinheit oder gar die umgehende stationäre Aufnahme geboten ist. Als Hauptkriterium für eine konsequente kardiologische Abklärung und eventuelle stationäre Aufnahme sind Hinweise für eine kardiale Ursache der Synkope anzusehen, zu denen neben dem höheren Lebensalter, ein pathologischer klinischer (Auskultations-)Befund, für arrhythmogene Synkopen hochsuggestive EKG-Veränderungen, ein hochpathologischer echokardiographischer Befund, eine bereits bestehende relevante kardiovaskuläre Vorerkrankung oder auch eine schwere Verletzungsfolge im Rahmen der Synkope anzusehen sind.

Die Schlüsseldiagnostik bei ungeklärter Ursache nach initialer Evaluation besteht in einer präzisen EKG-Interpretation. Diese muss in der Struktur der erstdiagnostizierenden Einheit (Praxis / Notaufnahme) gewährleistet sein. Weitere Hinweise für das Vorgehen nach initialer Evaluation beinhalten gemäß der ESC Leitlinie:

  • Präsynkopen sind wie Synkopen abzuklären.
  • Eine routinemäßige Durchführung spezifischer Labortests (inkl. kardialer Biomarker) sowie insbesondere zerebraler Bildgebung (CT oder MRT) oder Röntgenthorax ohne spezifische Verdachtsmomente wird nicht empfohlen [1]
  • Der routinemäßige Einsatz von Scores wird aufgrund deren fehlender Überlegenheit gegenüber einer gut strukturierten und standardisierten klinischen Einschätzung nicht empfohlen [1]

Wertigkeit diagnostischer Tests

Kipptisch-Untersuchung (KTU)

Im Vergleich zur 2009 ESC-Leitlinie wird die Indikation zur KTU in der aktuellen Leitlinie von einer Klasse I-B zu einer Klasse IIa-B Empfehlung herabgestuft. Diese gilt für Patienten mit

  • vermuteter Reflexsynkope,
  • orthostatischer Hypotonie,
  • Posturalem orthostatischem Tachykardiesyndrom oder
  • psychogener Pseudosynkope.

Da sowohl positiver wie auch negativer prädiktiver Wert der KTU begrenzt ist, wird ihr diagnostischer Wert bei Verdacht auf Reflexsynkope auf den eines Bestätigungstests begrenzt. Ist beispielsweise die Anamnese für eine reflektorische Synkope klassisch und lässt praktisch keine Differentialdiagnose zu, kann auf die KTU auch verzichtet werden. Wenn bei Patienten > 40 Jahren bei begründetem Verdacht auf eine reflektorische Genese die KTU negativ ist, schließt dies eben dennoch diesen Verdacht nicht aus und sollte daher Anlass zur Implantation eines Loop-Rekorders (ILR) geben. Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern wird die KTU seltener durchgeführt und auch seltener als anhand der aktuellen Leitlinie indiziert. Die allgemeine Verfügbarkeit der Methode ist begrenzt; eine Vergütung im ambulanten Bereich ist nicht gegeben.

Carotissinus-Massage (CSM)

Die ESC-Leitlinie empfiehlt die Durchführung der CSM bei Patienten über 40 Jahren, bei denen die Synkope mit einem Reflexmechanismus vereinbar ist. Dieser Verweis erscheint dem Autoren-Team des DGK-Kommentares zu unscharf, da die Abgrenzung einer (häufigen) Carotissinussensitivität zum (selteneren) Carotissinussysndrom oft schwierig ist. Die CSM sollte nur dann durchgeführt werden, wenn die für das Carotissinussyndrom typische Klinik vorliegt, das heißt eine Synkope nach typischen Auslösern für die Reizung des Carotissinus (Symptome bei Drehung und/oder Anheben des Kopfes; Rasur) aufgetreten ist. Entsprechend sehen die DGK-Kommentatoren die Indikation zur CSM begrenzt, und es mutet erstaunlich an, dass aufgrund der begrenzten Spezifität und positiv prädiktiven Wertes die Empfehlung hierzu – konkordant zur KTU – nicht ebenfalls herabgestuft wurde. Die CSM wird in Deutschland traditionell eher seltener durchgeführt. Sie ist technisch anspruchsvoll und aufwendig. Die Leitlinien empfehlen die Durchführung im Liegen und im Stehen (auf dem Kipptisch). Die CSM sollte besser wie die KTU als Bestätigungstest einer begründeten Verdachtsdiagnose und nicht als ungerichteter Suchtest empfohlen werden.

Rhythmus-Monitoring / Implantierbarer Loop-Recorder (ILR)

Die Durchführung von ein oder mehreren 24-h-Langzeit-EKGs ist für die Synkopendiagnostik ungeeignet – die diagnostische Ausbeute ist relativ gering. Wenn die klare Indikation zum Langzeit-Rhythmusmonitoring aufgrund des Verdachtes auf eine arrhythmogene Synkope besteht, sollte ein ILR implantiert werden. War dieser bereits in der letzten Leitlinie fester Bestandteil der Diagnostik, ist die Wertigkeit des ILR in den aktuellen Leitlinien nochmals gestärkt worden. Es besteht beispielsweise eine Klasse I-A Indikation bei Patienten mit rezidivierenden Synkopen mit und ohne Hochrisikokriterien, bei denen eine ausführliche Diagnostik kein Ergebnis brachte und bei denen keine übliche Indikation zur primärpräventiven ICD-Implantation vorliegt.

Nicht zuletzt hat die ISSUE-3 Studie [6] gezeigt, dass der ILR auch bei Patienten mit reflektorischer / vasovagaler Synkope diejenigen identifiziert, die von einer Schrittmacher-Therapie profitieren würden. Insofern besteht bei Patienten > 40 Jahren mit vermuteter oder gesicherter Reflexsynkope und häufigen beziehungsweise schweren synkopalen Ereignissen die Indikation zur ILR-Implantation und im Falle des Nachweises einer Synkope mit Asystolie > 3 Sek  beziehungsweise 6 Sek ohne Synkope im ILR dann auch die Indikation zur Schrittmacher-Implantation.

Die aktuelle Fallpräsentation im Licht der 2018 ESC-Leitlinien

Bei der Evaluation des Patienten fällt auf, dass die klinischen Merkmale der Synkope in unterschiedliche Richtungen weisen. Das bereits höhere Lebensalter, praktisch fehlende Prodromalsymptome sowie Verletzungsfolgen bei synkopalen Ereignissen sprechen zunächst deutlich für eine kardiogene / arrhythmogene Synkope.

In völligem Widerspruch hierzu stand allerdings ein sehr eindeutiges anamnestisches Merkmal: ausnahmslos alle der zahlreichen synkopalen Ereignisse traten aus dem Stehen heraus auf, was letztlich hoch suggestiv für eine mögliche orthostatische oder reflektorische Genese der Synkopen war.

Nachdem der Patient bereits vielfach vordiagnostiziert worden war, wurde nunmehr die Indikation zur Kipptischuntersuchung gestellt, die dann auch die Diagnose einer „malignen“ Form der kardioinhibitorischen neurokardiogenen (vasovagalen) Synkope ergab. Im Falle einer unauffälligen KTU wäre nach aktuellen Leitlinien und insbesondere im Lichte der ISSUE-3 Studie der nächste diagnostische Schritt die Implantation eines ILR gewesen. Indes konnte dem Patienten nunmehr mit der Implantation eines Schrittmachersystems geholfen werden. Eine medikamentöse Therapie scheidet hier aus. Diese ist insgesamt bei vasovagaler Synkope zurückhaltend zu sehen, da bis heute für keine Substanzgruppe eine leitliniengerechte Indikation vorliegt.

Literatur

  1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018;39:1883-1948
  2. von Scheidt W, Bosch R, Klingenheben T, et al. Kommentar zu den Leitlinien (2018) der European Society of Cardiology (ESC) zur Diagnostik und Therapie von Synkopen. Kardiologe 2019;13:131-137
  3. von Scheidt W, Bosch R, Klingenheben T, et al. Manual zur Diagnostik und Therapie von Synkopen. Kardiologe 2019;13:198-215
  4. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. Practical instructions for the 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and evaluation of syncope. Eur Heart J 2018;39:e43-e80
  5. https://www.herzstiftung.de/synkopen-fragebogen.pdf
  6. International Study on Syncope of Uncertain Etiology 3 (ISSUE-3) Investigators. Brignole M, Menozzi C, Moya A, et al. Pacemaker therapy in patients with neutrally mediated syncope and documented asystole: Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3): a randomized trial. Circulation 2012;125:2566-2571