Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik: 27-jähriger Patient mit partieller Verfärbung und Kältegefühl der rechten Hand

Folge 85 der Reihe Zertifizierte Kasuistik

von Robert Kreuzpointner, Rainer Mathies und Malte Ludwig

Erläuterung - Fallauflösung

In der vorliegenden Kasuistik handelt es sich um einen Patienten mit der Diagnose eines Hypothenar-Hammer-Syndroms (HHS) mit pathologischem Allen-Test bei Perfusionsstörungen der A. ulnaris rechts auf dem Boden von aneurysmatischer Erweiterung und lokalen Thrombosierungen (siehe Abbildung 2).

Definition, Ätiologie und Morphologie

Das Hypothenar-Hammer-Syndrom (HHS) ist eine durch wiederholte stumpfe Traumata im Bereich der Hypothenarregion verursachte Gefäßpathologie der Arteria ulnaris. Sie führt häufig zu einer Stenose, Okklusion oder zu aneurysmatischen Veränderungen, meist im Bereich des Guyon’schen Kanals. Die Erkrankung resultiert in ischämischen Beschwerden der Hand, insbesondere der ulnarseitigen Finger.

Ursache des HHS ist in der Regel eine chronische oder akute mechanische Belastung der Hypothenarregion, wie sie bei Tätigkeiten mit direktem Aufstützen oder Schlagen mit der Handfläche auf harte Gegenstände vorkommt. Typische Berufsgruppen sind:

Handwerker (z. B. Tischler, Schmiede, Bauarbeiter)
Mechaniker
Bediener von Press- und Schlagwerkzeugen

Auch sportliche Aktivitäten wie Karate, Baseball oder Handball können ursächlich sein.

Durch repetitive Traumen kommt es zu einer Schädigung der Arteria ulnaris distal des Guyon-Kanals. Häufige morphologische Veränderungen sind:

Intimaverletzungen mit Thrombenbildung
Aneurysmatische Erweiterungen
Gefäßokklusionen
Distale Embolisationen, vor allem in die Fingerarterien (Digitalarterien)

Symptomatik

Die Beschwerden variieren je nach Ausmaß der Gefäßschädigung:

Schmerzen und Parästhesien im Bereich des 4. und 5. Fingers
Kältegefühl oder Kälteintoleranz in der betroffenen Hand
Blässe, Zyanose oder livide Verfärbung der Finger
Pulsverlust der Arteria ulnaris distal
Trophische Störungen, Ulzera oder Nekrosen (selten)

Abbildung 1: Pathologischer Allen-Test der rechten Hand: Unter manueller Kompression der Arteria radialis rechts. Nach repetitiven Faustschlussübungen kommt es zu Ischämiezeichen im Bereich der Finger aufgrund fehlender Hohlhandkompensation bedingt durch die komprimierte gleichseitige Arteria radialis.© Landeskrankenhaus Feldkirch

Abbildung 2: Splinterblutungen unter den Nägeln (Pfeile).© Landeskrankenhaus Feldkirch

Diagnostik

Klinisch:

Anamnese (berufliche Belastung, Trauma, Symptome)
Allen-Test
Inspektion und Palpation

Apparativ:

Segmentale Pulsoszillographie
Doppler- oder Duplexsonographie der Arteria ulnaris und Digitalarterien
- Merke: Das HHS ist gut duplexsonopraphisch diagnostizierbar.
MR-Angiopraphie oder CT-Angiographie zur Darstellung von Aneurysmen, Okklusionen oder Embolien
Konventionelle Angiographie in unklaren Fällen oder vor operativer Intervention

Abbildung 3: In der segmentalen Pulsoszillographie der Finger beidseits (rechte Hand: rote Kurven, linke Hand blaue Kurven): Pulsationen über D1 und D3 - D4 abgeschwächt, Nulllinie über D2 rechts.© Landeskrankenhaus Feldkirch

Dopplersonoraphie — Abbildung 4.1: Arteria ulnaris rechts im Hypothenar mit aneurysmatischer, teilthrombosierter Veränderung.© Landeskrankenhaus Feldkirch

Sonorgraphie — Abbildung. 4.3.1: Thrombotischer Verschluss der Artera ulnaris bei HHS (anderer Patient).© Landeskrankenhaus Feldkirch

Differentialdiagnosen

Raynaud-Syndrom (primär/sekundär)
Arteriosklerotische Verschlusskrankheit
Thoracic-Outlet-Syndrom
Vasospastische Erkrankungen
Embolien kardialen Ursprungs

Therapie

Konservativ:

Vermeidung weiterer Traumata (z. B. Tragen von Handschuhen mit Polsterung)
Durchblutungsfördernde Maßnahmen (Wärme, Vasodilatatoren)
Antikoagulation / Thrombozytenaggregationshemmung bei Embolieverdacht

Interventionell / operativ:

Resektion eines Aneurysmas mit Gefäßrekonstruktion (z. B. Interponat)
Thrombendarteriektomie
Rekonstruktive Maßnahmen (z. B. Bypass)
In seltenen Fällen: Amputation nekrotischer Fingeranteile

Therapie bei dem Patienten in der vorliegenden Kasuistik:

Bei jungem Patienten mit geringem Blutungsrisiko und Symptomatik seit < 3 Wochen wird entschieden, den Versuch einer lokalen Lyse zu unternehmen.

Abbildung 5: Selektive i.a. Angiographie über die Arteria ulnaris zeigt die Wandunregelmäßigkeiten der Arteria ulnaris im Bereich des Hypothenar (*), den distalen Verschluss der Arteria ulnaris, die Unterbrechung des Hohlhandbogens (**) und die fehlende, arterielle Versorgung des Dig. II.© Landeskrankenhaus Feldkirch

Abbildung 7.1: In der Duplexsonographie und der Pulsoszillographie zeigt sich postinterventionell die verbesserte Durchblutungssituation.© Landeskrankenhaus Feldkirch

Abbildung 7.3: In der Duplexsonographie und der Pulsoszillographie zeigt sich postinterventionell die verbesserte Durchblutungssituation.© Landeskrankenhaus Feldkirch

Prognose

Die Prognose hängt wesentlich vom Zeitpunkt der Diagnosestellung und der Vermeidung weiterer Belastung ab. Frühzeitig erkannt, kann durch konservative Maßnahmen eine gute Beschwerdelinderung erreicht werden. Bei fortgeschrittener Ischämie oder Gefäßverschlüssen kann jedoch ein irreversibler Gewebeschaden auftreten.

Einstufung als Berufskrankheit

In Deutschland kann das Hypothenar-Hammer-Syndrom unter bestimmten Bedingungen als Berufskrankheit anerkannt werden, insbesondere wenn

berufsbedingte repetitive Handtraumata nachweisbar sind.
eine klare Kausalität zwischen beruflicher Tätigkeit und Gefäßschädigung besteht.
die Erkrankung mit einer typischen Gefäßveränderung (z. B. Aneurysma der A. ulnaris) verbunden ist.

Die Anerkennung erfolgt gegebenenfalls nach Prüfung durch die gesetzliche Unfallversicherung unter den BK-Nummern gemäß Anlage 1 zur BKV (z. B. BK-Nr. 2101: "Erkrankungen durch Druckluft oder vergleichbare Druckeinwirkungen" oder über individuelle Begutachtung).

Literatur

Ablett CT, Hackett LA. Hypothenar Hammer Syndrome: Case Reports and Brief Review. Clin Med Res. 2008 May;6(1):3–8. doi: 10.3121/cmr.2008.775
Carr MP et al. Hypothenar hammer syndrome: Case report and literature review. Radiol Case Rep. 2019 May 10;14(7):868–871.
Müller LP et al. Hypothenar hammer syndrome in sports. KSSTA Volume 4, pages 167–170, (1996).
Spallek M et al. Hypothenar-Hammer-Syndrom und Thenar-Hammer-Syndrom als Berufskrankheit (BK 2114). Zentralblatt für Arbeitsmedizin, Arbeitsschutz und Ergonomie. Volume 67, pages 230–233, (2017)