Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik: Rezidivierende Infekte, zunehmende Müdigkeit und Knochenschmerzen bei einer 65-jährigen Patientin

von Tim Richardson und Christoph Scheid

Erläuterung - Fallauflösung

Bei der vorgestellten Patientin handelt es sich um ein Smoldering Myelom vom Typ IgGκappa.

Die Diagnose wurde auf Basis des Nachweises eines monoklonalen Immunglobulins in der Serumelektrophorese, einer pathologischen freien Leichtketten-Ratio sowie eines Plasmazellanteils von 14 Prozent im Knochenmark gestellt. Kriterien eines therapiepflichtigen multiplen Myeloms im Sinne eines Endorganschadens lagen nicht vor. Insbesondere fanden sich weder osteolytische Läsionen in der bildgebenden Diagnostik noch eine relevante Nierenfunktionsstörung oder Hyperkalzämie. Die Anämie war mild ausgeprägt und in der Gesamtschau nicht eindeutig myelombedingt.

Einordnung: MGUS, Smoldering Myelom und therapiepflichtiges Multiples Myelom

Monoklonale Plasmazellerkrankungen umfassen ein Spektrum von asymptomatischen Vorstufen bis hin zum klinisch manifesten Myelom. Für die hausärztliche Versorgung ist die Unterscheidung dieser Entitäten von zentraler Bedeutung. Eine monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) liegt bei Nachweis eines monoklonalen Proteins in niedriger Konzentration (< 3 g/dl), einem Plasmazellanteil im Knochenmark unter 10 Prozent sowie fehlenden myelombedingten Organschäden vor (1). Das Progressionsrisiko ist gering, jedoch nicht null. Das Individuelle Risiko kann durch Prognosemodelle ermittelt werden und Sicherheit geben (2).

Das Smoldering Myelom ist definiert durch ein höheres Tumorvolumen (M-Protein ≥ 3 g/dl und / oder ≥ 10 % klonale Plasmazellen), jedoch weiterhin ohne Endorganschaden (3). Das Progressionsrisiko ist deutlich erhöht und individuell sehr unterschiedlich. Ein therapiepflichtiges multiples Myelom liegt erst bei Nachweis eines Endorganschadens (CRAB-Kriterien) oder definierter Biomarker (SLiM-Kriterien) vor. 

Diagnostik und Befundinterpretation

Die initialen Hinweise ergaben sich in diesem Fall aus unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit, Infektanfälligkeit und Knochenschmerzen in Kombination mit laborchemischen Auffälligkeiten. Eine Hyperproteinämie sollte immer Anlass zur weiteren Abklärung geben. Die Serumelektrophorese ist ein einfach verfügbares und aussagekräftiges Screening-Verfahren.

Der Nachweis eines schmalbasigen M-Gradienten spricht für eine monoklonale Gammopathie und erfordert zwingend eine weiterführende Diagnostik mittels Immunfixation und Bestimmung der freien Leichtketten. Letztere erlaubt nicht nur die Charakterisierung der Erkrankung, sondern trägt auch zur Risikoeinschätzung bei. In diesem Fall war die κ/λ-Ratio deutlich pathologisch, lag jedoch unterhalb der für SLiM-Kriterien relevanten Schwelle von über 100.

Die Knochenmarkuntersuchung bestätigte die klonale Plasmazellvermehrung. Ergänzend ist eine moderne bildgebende Diagnostik bevorzugt mittels Low-dose-CT erforderlich, um osteolytische Läsionen sicher auszuschließen. Ein ergänzendes Ganzkörper-MRT kann bei klinischem Verdacht helfen, Weichteilläsionen auszuschließen.

Symptome beim Smoldering Myelom

Obwohl das Smoldering Myelom definitionsgemäß keinen Endorganschaden verursacht, können unspezifische Symptome auftreten. Die erhöhte Infektanfälligkeit erklärt sich häufig durch eine funktionelle Antikörperdefizienz infolge der Verdrängung polyklonaler Immunglobuline. Die Blutungsneigung kann multifaktoriell bedingt sein, unter anderem durch eine milde Thrombozytopenie oder paraproteinassoziierte Störungen der Gerinnung. Diese Symptome allein begründen jedoch nur sehr selten eine Therapieindikation. Knochenschmerzen ohne strukturelle Läsionen sind ebenfalls möglich, erfordern aber eine sorgfältige bildgebende Abklärung. Hier lässt sich eine radiologische Korrelation nicht zwingend finden.

Weitere mögliche Begleitsymptome sind eine Thromboseneigung oder eine Fatigue.