Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik: Patientin mit Herzrhythmusstörungen

von Stefan Schlüter, Mathias Stemberg und Lutz Büllesfeld

Erläuterung - Fallauflösung

In der vorliegenden Kasuistik handelt es sich um eine Patientin mit paroxysmalen, symptomatischen Vorhofflimmern mit einer Einstufung nach der EHRA Klassifikation IIb (1).

Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung bei Erwachsenen und ist durch eine ungeordnete elektrische Aktivität der Vorhöfe mit Verlust der mechanischen Vorhofkontraktion gekennzeichnet. Elektrophysiologisch liegt eine Kombination aus Triggeraktivität, meist aus den Pulmonalvenen, und einem atrialen Substrat mit Reentry-Mechanismen zugrunde.

Klinisch ist Vorhofflimmern mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert, insbesondere durch Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Hospitalisierungen und eingeschränkte Lebensqualität. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter deutlich zu und wird in Europa und Nordamerika auf etwa 2 bis 4 Prozent der erwachsenen Bevölkerung geschätzt (1).

Die Behandlungsstrategien bei Vorhofflimmern folgen dem in den Guidelines der European Society of Cardiology (ESC) 2020 und 2024 publizierten CARE Schema (1):

Das C steht hier für die Erkennung und Behandlung der Begleiterkrankungen (Comorbidity and risk factor management), A bezeichnet die Verhinderung von Schlaganfällen (avoid stroke and thromboembilism), R adressiert die Rhythmuskontrolle (reduce symptoms by rate and rhythm control), E für Evaluation der Behandlungserfolge (evaluation and re-assessment).

Zur Therapie von Vorhofflimmern liegt der besondere Fokus auf dem sogenannten "healthy Lifestyle". Es ist auf eine ausreichende körperliche Aktivität, gesunde Ernährung und die Vermeidung von Übergewicht zu achten. Des Weiteren sollten Vorhofflimmern-induzierende Noxen wie Alkohol, Nikotin synthetische Drogen etc. gemieden werden.

Eine arterielle Hypertonie, eine Herzinsuffizienz, eine koronare Herzerkrankung, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Schilddrüsen-Funktionsstörungen sollten effizient therapiert werden. Alle genannten Faktoren wirken sich auch sekundärpräventiv nach Etablierung einer Vorhofflimmer-Therapie auf das Resultat aus.

A = Avoid stroke:
Zurzeit folgt die Prävention des Schlaganfallrisikos dem CHA2DS2-VA-Score. Eine Reduktion der Schlaganfallrate durch Ablation allein ist bislang noch nicht belegt, weshalb die orale Antikoagulation leitliniengerecht fortzuführen ist(1, 2). In zwei im Jahr 2025 publizierten Studien,  OCEAN- (7) und ALONE-AF Studie (8),  ergaben sich aber Hinweise, dass die erfolgreiche Ablation von Vorhofflimmern bei einem selektionierten Patienten-Kollektiv mit einem niedrigen CHA2DS2-VASc Score von 2-3 und kleiner -die Schlaganfallraten soweit verringern kann, dass eine dauerhafte orale Antikoagulation nicht mehr erforderlich ist. Die Dauer der oralen Antikoagulation sollte daher mit dem behandelnden Kardiologen besprochen werden. Die OCEAN und  Alone-AF-Studienresultate fanden in den aktuellen Guidelines noch keine Berücksichtigung.

R = Reduce symptoms (Rate vs Rhythm Control)    
Zum Erhalt des Herzrhythmus haben sehr viele randomisierte  Studien die Überlegenheit der Katheter-Ablation gegenüber der medikamentösen Therapie mittlerweile demonstriert (14).
Die Katheterablation verfolgt primär das Ziel der Rhythmuskontrolle, also die Wiederherstellung und der Erhalt des Sinusrhythmus. Sekundäre Ziele sind die Reduktion von Symptomen, die Verbesserung der Lebensqualität, die Verminderung von Hospitalisierungen, sowie die Reduktion des Schlaganfall-Risikos:

Die ESC-Guidelines von 2024 (1) empfehlen die Katheterablation als effektive Therapie zur Rhythmuskontrolle mit folgenden Kernindikationen:

a. Symptomatisches paroxysmales Vorhofflimmern nach Versagen oder Unverträglichkeit mindestens eines Antiarrhythmikums (Klasse I, Evidenz A) (1)
b. Als First-line-Therapie bei ausgewählten Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern (Klasse Ia, Evidenz A)(1)-shared decision zur Vermeidung Vorhofflimmer-assoziierter Komplikationen
c. Symptomatisches persistierendes Vorhofflimmern nach medikamentöser Therapie (Klasse IIa)(1)
d. Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion zur Prognoseverbesserung (Klasse I B)(1), 11)

E = Evaluation
Die Evaluation-Komponente beinhaltet regelmäßige Überprüfungen der Therapieadhärenz, EKG- und Langzeit-EKG Kontrollen, RR-Messungen, Gewichtskontrollen und echokardiografische Kontrollen.

Die Empfehlungen der amerikanischen Leitlinien (AHA/ACC/HRS 2019, Update 2023) sind weitgehend konsistent zur den Europäischen Empfehlungen, betonen jedoch stärker den frühzeitigen Einsatz der Ablation (1).

Klassifikation des Vorhofflimmerns

Die Leitlinien unterscheiden Vorhofflimmern nach zeitlichem Verlauf:

a) Paroxysmales Vorhofflimmern: selbstlimitierend, Dauer < 7 Tage
b) Persistierendes Vorhofflimmern: Dauer > 7 Tage oder Kardioversion erforderlich
c) Lang anhaltend persistierendes Vorhofflimmern: Dauer > 12 Monate
d) Permanentes Vorhofflimmern: Rhythmuskontrolle nicht mehr angestrebt

Diese Einteilung ist für die Indikationsstellung und Erfolgsaussichten der Ablation essenziell(1, 2). Je länger das Vorhofflimmern anhält und ausgeprägter die strukturellen Veränderungen im linken Atrium sind, desto geringer sind die Erfolgsaussichten, langfristig eine Rhythmusstabilisierung erreichen zu können. Für ein paroxysmales Vorhofflimmern liegen die Erfolgsaussichten im Schnitt bei 80 Prozent Vorhofflimmer-Freiheit nach einem Jahr (3 - 6), bei persistierendem Vorhofflimmern unabhängig vom der Ablations-Strategie bei circa 50 Prozent (12).

Therapie und Verlauf

Nachdem wir beide infrage kommenden Verfahren (Kryoballon versus Pulsed Field Ablation) vorgestellt haben, entschieden wir uns in der vorliegenden Kasuistik gemeinsam mit der Patientin aufgrund des überlegenenen Sicherheitsprofils (10) für die Pulsed Field Ablation.
Die Untersuchung fand in tiefer Sedation mittels Propofol und Remifentanil statt. Die zweifache Punktion der Vena femoralis rechts erfolgte ultraschallgesteuert. Nach transseptaler Punktion führten wir zunächst eine Pulmonalvenen-Angiografie aller 4 Pulmonalvenen durch (Abbildung 2).
Im Anschluss erfolgte die Positionierung des PFA Katheters (Puls Select™ , Medtronic Abbildung 3) im Ostium der linken oberen Pulmonalvene (Abbildung 4).