Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik: Sehverlust, Kribbeln und Erschöpfung bei einer 28-jährigen Patientin

von Dirk Sander

Erläuterung - Fallauflösung

Bei der vorgestellten Patientin liegt eine schubförmig-remittierende Multiple Sklerose (RRMS) gemäß den revidierten McDonald-Kriterien 2024 vor. Die räumliche Dissemination (DIS) war durch Läsionen in mindestens drei der vier charakteristischen Kompartimente (periventrikulär, juxtakortikal, infratentoriell) sowie durch den Nachweis einer Optikusneuritis erfüllt [1]. Die zeitliche Dissemination (DIT) ergibt sich aus dem gleichzeitigen Vorhandensein gadoliniumaufnehmender und nichtaufnehmender Läsionen oder – wie in diesem Fall – durch den zeitlich versetzten Verlauf zweier klinischer Ereignisse (Optikusneuritis, dann Sensibilitätsstörung) [1].

Der Nachweis liquorspezifischer oligoklonaler IgG-Banden erlaubt nach den McDonald-Kriterien darüber hinaus bereits anhand eines einzigen klinischen Ereignisses die Diagnose RRMS, sofern DIS nachgewiesen ist [1].

Nach der Diagnosestellung wurde eine fünftägige intravenöse Hochdosis-steroidtherapie mit Methylprednisolon 1.000 mg/Tag eingeleitet. Innerhalb von drei Wochen zeigte sich eine deutliche Besserung des linken Visus auf 0,7. Die Sensibilitätsstörung im linken Bein war rückläufig. Bereits während des stationären Aufenthaltes wurde die Patientin über verlaufsmodifizierende Therapieoptionen informiert. Nach ausführlicher Aufklärung und Abschluss der Ausgangsdiagnostik (Hepatitis B/C, Varizellen-Serologie, Blutbild mit Differenzialblutbild) wurde die Therapie mit Dimethylfumarat begonnen. Ein MRT-Verlauf nach sechs Monaten zeigte keine neuen oder gadoliniumaufnehmenden Läsionen.

Diagnostik und Therapie der Multiplen Sklerose

Epidemiologie

Die Multiple Sklerose ist die häufigste entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems im jungen Erwachsenenalter. In Deutschland leben schätzungsweise 280. 000 Betroffene, was einer Prävalenz von ca. 350 pro 100.000 Einwohnern entspricht [2]. Nordrhein-Westfalen, als bevölkerungsreichstes Bundesland, weist mit über 60.000 MS-Erkrankten die höchste Fallzahl auf. Die Erkrankung manifestiert sich typischerweise zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr; Frauen sind etwa 2 – 3-mal so häufig betroffen wie Männer [2]. Die Optikusneuritis, wie in diesem Fall präsentiert, ist bei circa 20 – 25 Prozent der Patientinnen und Patienten das klinisch erste Symptom der MS und zugleich Anlass für die Erstvorstellung beim Augenarzt oder Allgemein-mediziner [3]. Das Risiko, nach einer isolierten Optikusneuritis im 5-Jahresverlauf eine definitive MS zu entwickeln liegt bei 15 – 50 Prozent.

Pathophysiologie

Der Multiplen Sklerose liegt eine autoimmun vermittelte Entzündungsreaktion gegen Myelinstrukturen des ZNS zugrunde. Autoreaktive T-Lymphozyten, insbesondere CD4- und CD8-positive T-Zellen, passieren die Blut-Hirn-Schranke und aktivieren Makrophagen sowie Mikroglia, was zur fokalen Demyelinisierung und zur axonalen Schädigung führt. Oligodendrozyten, die für die Myelinproduktion im ZNS verantwortlich sind, werden dabei direkt geschädigt. Die resultierende Remyelinisierung ist zunächst möglich, nimmt jedoch mit der Dauer der Erkrankung ab [4]. Parallel zur entzündlichen Komponente besteht eine neurodegenerative Komponente, die sich in Hirnatrophie und axonalem Verlust äußert und maßgeblich die progrediente Entwicklung der Behinderung bedingt [4].

Die Ursachen der molekularen Mimikry und des Toleranzverlustes sind multifaktoriell: genetische Prädisposition (HLA-DRB1*1501 als wichtigster Risikofaktor), Umweltfaktoren (Vitamin-D-Mangel, Epstein-Barr-Virus-Infektion, Rauchen) und geographische Faktoren (Nord-Süd-Gradient der Prävalenz) spielen zusammen [5].

Klinisches Bild und Verlaufsformen

Das klinische Spektrum der MS ist breit. Leitsymptome sind Sehstörungen (Optikusneuritis, Doppelbilder durch internukleäre Ophthalmoplegie), Sensibilitätsstörungen, motorische Defizite (Spastik, Ataxie), Blasenfunktionsstörungen sowie die für die MS pathognomonische Fatigue [2]. Das Uthoff-Phänomen beschreibt die vorübergehende Verschlechterung von MS-Symptomen bei Wärmeexposition oder körperlicher Belastung.

Verlaufsformen: Die RRMS (ca. 80 % bei Erstdiagnose) ist durch klar abgrenzbare Schübe mit vollständiger oder inkompletter Remission gekennzeichnet. Die sekundär progrediente MS (SPMS, ca. 15%) entwickelt sich bei einem Teil der Patientinnen und Patienten nach Jahren aus einer RRMS. Die primär progrediente MS (PPMS, ca. 5 %) verläuft von Beginn an ohne Schübe und mit kontinuierlicher Progression [1].

Schubtherapie

Bei klinisch relevantem Schub (neue oder verschlechterte funktionelle Ausfälle) ist die intravenöse Hochdosis-Steroidtherapie mit Methylprednisolon 1.000 mg/Tag über 3 – 5 Tage die Therapie der ersten Wahl [7]. Sie verkürzt die Schubdauer und beschleunigt die Erholung, beeinflusst jedoch die langfristige Progression der Behinderung nicht. Bei unvollständiger Erholung nach zwei Wochen kann ein orales Ausschleichen oder eine zweite Steroidkur erfolgen. Bei steroidrefraktären schweren Schüben ist eine Plasmapherese (5–7 Zyklen) Therapie zweiter Wahl [7].