Integrierte Notfallplanung für mehr Handlungssicherheit in der Notfallmedizin

Patientenverfügungen erweisen sich in akuten Notfallsituationen regelmäßig als nicht belastbar: Dokumente sind nicht verfügbar, zu unspezifisch formuliert oder beziehen sich auf prognostisch infauste Situationen. Die Integrierte Notfallplanung (INP) gewährleistet eine qualifizierte Vorausplanung für lebensbedrohliche Krisensituationen mit offener Prognose.* 

von Jürgen in der Schmitten, Eva Diehl-Wiesenecker, Stephan Rixen, Georg Marckmann, Berend Feddersen

Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten in medizinischen Behandlungsfragen ist im deutschen Recht umfassend verankert. Behandlungen ohne die aktuelle, zuvor erklärte oder mutmaßliche Einwilligung stellen rechtlich eine Körperverletzung dar. Für Situationen fehlender Einwilligungsfähigkeit ermöglicht die Patientenverfügung eine vorausschauende Festlegung des Behandlungswillens (§ 1827, Abs. 1 BGB). Die meisten Patientenverfügungsformulare beschränken sich jedoch auf Extremszenarien wie das Wachkoma sowie auf gesichert todesnahe Zustände. Sie können damit im Wesentlichen nur bestätigen, was aufgrund einer (nahezu) infausten Prognose ohnehin medizinisch geboten (oder naheliegend) ist. 

Akute medizinische Krisen sind dagegen häufig durch prognostische Unsicherheit geprägt, etwa bei schweren Infektionen, akuten kardialen Dekompensationen oder neurologischen Notfällen. Für solche Situationen bieten herkömmliche Patientenverfügungen meist keine konkrete Orientierung und sind daher in der Notfallmedizin nur selten handlungsleitend.

Advance Care Planning (ACP) ist ein strukturiertes Konzept der gesundheitlichen Vorausplanung mit dem Ziel, den Behandlungswillen der Betroffenen für mögliche zukünftige Behandlungssituationen mit Entscheidungsunfähigkeit systematisch zu ermitteln und seine Umsetzung im Ernstfall sicherzustellen. Im Zentrum steht ein qualifizierter Gesprächsprozess, in dem Patienten gemeinsam mit geschulten Gesprächsbegleitern ihre Werte, Präferenzen und Therapieziele reflektieren. Angehörige, rechtliche Vertreter und der behandelnde Arzt werden einbezogen. Die Ergebnisse werden strukturiert dokumentiert, sodass sie im medizinischen Alltag schnell verfügbar und umsetzbar sind. 

Darüber hinaus umfasst ACP eine Organisationsentwicklung sowie eine regionale Implementierung, damit relevante Akteure des Gesundheitswesens wie Pflegeeinrichtungen, Rettungsdienste und Krankenhäuser den vorausverfügten Willen umsetzen können.
Ein zentraler Bestandteil von ACP ist die Vorausplanung für akute lebensbedrohliche Krisensituationen. Für deren Dokumentation wurde die Integrierte Notfallplanung (INP) entwickelt. Sie verbindet eine strukturierte Therapiezielklärung mit einer konkreten Festlegung für den Notfall und kann damit auch herkömmliche Patientenverfügungen ergänzen. Die Vorausplanung mittels einer INP ist in medizinischen Notfällen hochwirksam und daher regelmäßig sowie aus gegebenem Anlass zu aktualisieren, um ihre Validität zu gewährleisten.

Im ersten Schritt der Erstellung einer INP sind die grundlegenden Einstellungen zu Leben, schwerer Krankheit und Sterben zu klären. In einem strukturierten Gespräch wird erarbeitet, welche Bedeutung ein Weiterleben für die vorausplanende Person hat, wie sie auf ein mögliches Ende ihres Lebens blickt und ob in gesundheitlichen Krisen medizinische Maßnahmen mit dem Ziel der Lebenserhaltung prinzipiell willkommen sind. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, Zustände zu benennen, die für die Person eine Grenze darstellen, ab der lebenserhaltende Maßnahmen nicht mehr gewünscht sind (Abbildung 1a).

Auf dieser Grundlage werden konkrete notfallrelevante Behandlungspräferenzen auf dem Formular „Festlegung für den Notfall“ (FeNo) dokumentiert. Diese Festlegung lässt unmissverständlich erkennen, welche ausgewählten Maßnahmen mit dem Ziel der Lebenserhaltung im Fall einer mit Einwilligungsunfähigkeit einhergehenden gesundheitlichen Krise kategorisch abgelehnt werden. 

In der FeNo werden drei Kategorien der Behandlungspräferenz unterschieden (Abbildung 1b). Bei Bejahung einer „uneingeschränkten Lebenserhaltung“ sollen alle medizinisch indizierten Maßnahmen durchgeführt werden, was dem akutmedizinischen Standardvorgehen entspricht (FeNo A). In der Kategorie „Lebenserhaltung mit Einschränkungen“ wird das Behandlungsziel der Lebenserhaltung grundsätzlich bejaht, die dafür akzeptierten Maßnahmen werden jedoch explizit begrenzt (FeNo B0–B3). In der Kategorie „Linderung, nicht Lebenserhaltung“ steht die palliative Symptomkontrolle im Vordergrund (FeNo C).

Durch diese klare Struktur können Behandlungsteams im Notfall das Therapieziel rasch erkennen und entsprechend handeln. Die dringend empfohlenen Unterschriften von ACP-Gesprächsbegleiter, vertretungsberechtigter Person und behandelndem Arzt erhöhen die Validität und Verlässlichkeit der „Festlegung für den Notfall“.

Therapiezielklärung und speziell die Doku­mentation der „Festlegung für den Notfall“ sollte ausschließlich durch spezifisch ACP-qualifiziertes Gesundheitsfachpersonal durchgeführt werden; andernfalls besteht ein erhebliches Risiko für Behandlungen, die aufgrund von Missverständnissen, Irr­tümern oder vorschnellen Festlegungen nicht konsistent mit den Behandlungsprä­ferenzen der Person sind.

Umsetzung im Notfall

Die unterschriebene „Festlegung für den Notfall“ ist rechtlich eine Patientenverfügung im Sinne von § 1827, Abs. 1 BGB. Für nicht mehr selbst entscheidungsfähige Personen kann der (mutmaßliche) Behandlungswille für den Fall künftiger gesundheitlicher Krisen im Rahmen eines ACP-Prozesses mit dem rechtlichen Vertreter eruiert und auf der FeNo dokumentiert werden. 
Liegt im Notfall eine korrekt ausgefüllte und unterschriebene FeNo vor, so ist sie unabhängig von der Berufsgruppe für alle an der Versorgung Beteiligten verbindlich.

Fallbeispiele

Ein 83-jähriger Bewohner einer Pflegeeinrichtung mit globaler Herzinsuffizienz (NYHA III) wird nachts mit Atemnot und Bewusstseinseintrübung aufgefunden. Eine vor 15 Jahren unterzeichnete Patientenverfügung liegt vor, enthält jedoch für die aktuelle Krisensituation keine relevanten Festlegungen. So erfolgt eine Notfalltherapie mit Transport ins Krankenhaus und späterer intensivmedizinischer Behandlung einschließlich Reanimation und künstlicher Beatmung, in deren Verlauf der Patient schließlich verstirbt. Die Angehörigen äußern anschließend Zweifel, ob diese Behandlung dem Willen des Patienten entsprochen habe, und sind in der Folge psychisch belastet.

Bei einem anderen Bewohner mit gleicher Symptomatik liegt eine im Vorjahr aktualisierte INP vor (Abb. 1a). Aus der individuellen Therapiezielklärung wird deutlich, dass die Medizin mit begrenzten Mitteln noch dazu beitragen darf, sein Leben zu erhalten. Konkret hat der Bewohner eine stationäre Einweisung mit dem Ziel der Lebenserhaltung kategorisch abgelehnt, lebenserhaltenden Maßnahmen aber zugestimmt, soweit sie in der Einrichtung durchgeführt werden können (FeNo B3, Abb 1b). Der Notarzt behandelt ein akutes Lungenödem medikamentös vor Ort; der Patient stabilisiert sich und kann entsprechend seinem zuvor festgelegten Willen in der Einrichtung verbleiben. Wenige Wochen später verstirbt er an einer Pneumonie, die initial mit einem Antibiotikum sowie symptomlindernd behandelt wurde.
Der Vergleich verdeutlicht, dass eine strukturierte Notfallvorausplanung die Umsetzung des Patientenwillens erleichtert sowie Angehörige und Behandlungsteams in Notfallsituationen entlastet. Die dokumentierten Einstellungen zu Leben, schwerer Krankheit und Sterben vermitteln ein umfassenderes Bild der Person und ihrer Wertvorstellungen und sichern die Verlässlichkeit der Festlegungen. 

Professor Dr. Jürgen in der Schmitten, Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Essen 
Dr. Eva Diehl-Wiesenecker, Zentrale Notaufnahme, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Freie Universität und Humboldt Universität zu Berlin; Klinik für Palliativmedizin, Medizinische Fakultät, Universität Augsburg
Professor Dr. jur. Stephan Rixen, Institut für Staatsrecht und Forschungsstelle für das Recht des Gesundheitswesens der Universität zu Köln
Professor Dr. Georg Marckmann, Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, LMU München 
Professor Dr. Dr. Berend Feddersen, Klinik für Palliativmedizin, LMU München

*Gekürzte Fassung eines im April 2026 im Bayerischen Ärzteblatt erschienenen Beitrags.