Hybrid-DRGs – Abrechnen ohne Umwege

Viele Eingriffe können heute ambulant statt stationär erfolgen. Hybrid-DRGs schlagen die Brücke. Honoriert wird die medizinische Leistung, unabhängig vom Ort. Für Praxen bedeutet das mehr Flexibilität und spürbare Entlastung.

von Simona Meier

Seit Januar 2024 gilt: Bestimmte Operationen können als Hybrid-DRG abgerechnet werden – und zwar unabhängig davon, ob sie ambulant oder stationär erbracht wurden. Ärztinnen und Ärzte erhalten dafür eine einheitliche Vergütung auf Basis von leistungsbezogenen Fallpauschalen. Ziel ist es, verstärkt Anreize für ambulante Leistungen zu setzen. Seit Januar 2025 gibt es ein neues Abrechnungsverfahren: den Datenaustausch via HDRG-Daten aus dem Praxisverwaltungssystem. Neu ist auch der monatliche Auszahlungsrhythmus: So fließt die Vergütung deutlich schneller als bisher.

„Die KV Nordrhein ist derzeit der einzige Abrechnungsdienstleister, bei dem komplette Abrechnungsdaten direkt aus dem Praxisverwaltungssystem an die KV übermittelt werden können – ohne separate Schnittstelle, per KIM-Dienst mit One-Click-Abrechnung oder über das KVNO-Portal. Ein Knopfdruck genügt“, sagt Dirk Schultejans, Bereichsleiter Honorarabrechnung der KV Nordrhein.  Das erspare die Umwege über eine weitere Online-Plattform bei externen Dienstleistern.
 
Full-Service für Praxen

Die KVNO begleitet ihre Mitglieder mit umfassendem Service, auch bei Fragen:

• Bearbeitung von Beanstandungen: Fehlermeldungen der Krankenkassen werden aufgenommen, geprüft und gemeinsam mit den Praxen gelöst.
• Beratung in strittigen Fällen: Ärztinnen und Ärzte erhalten Unterstützung im Umgang mit Krankenkassen.
• Interessenvertretung: Die KV bringt Praxisthemen auf Bundesebene ein, damit Abrechnungsregeln praxistauglich weiterentwickelt werden.
• Alles aus einer Hand: Abrechnung, Mahnwesen, Zahlungsüberwachung, Support.

Für diesen Service hat die KV Nordrhein eine Verwaltungskostenpauschale von 2,1 % brutto (1,76 % netto) des Auszahlungsvolumens erhoben– und deckt damit sämtliche Dienstleistungen ab.

Um der Erweiterung des HYBRID-DRG-Kataloges gerecht zu werden, gilt ab dem 01.01.2026 ein gestaffelter Service-Beitrag:

Die KV Nordrhein setzt dabei auf eine faire, langfristige Partnerschaft. Das Modell kombiniert marktführend niedrige Sätze mit einem Rundum-Service.
 
Kooperationsverträge schließen

Für Teams und Ärzte, die beim ambulanten Operieren zusammenarbeiten, sind Kooperationsverträge wichtig. Denn anders als bei herkömmlichen Behandlungen, die jeder Arzt für sich alleine abrechnet, rechnet im Falle der Hybrid-DRGs einer federführend für alle ab. „Wir empfehlen deshalb dringend im Vorfeld Kooperationsverträge abzuschließen, zwischen den beteiligten Ärztinnen und Ärzten“, rät Schultejans. Die KV Nordrhein erarbeitet derzeit einen entsprechenden Leitfaden.
 
Für die Abrechnung von Hybrid-DRGs gibt es einige Voraussetzungen. Es muss eine Genehmigung zum ambulanten Operieren (AOP) nach § 115b Abs. 1 Satz 5 SGB V vorliegen, die KV Nordrhein als Dienstleister für die Abrechnung beauftragt werden und eine zertifizierte Grouper-Software zum Einsatz kommen. Die KVNO stellt über das Mitgliederportal kostenfrei einen Zugriff auf einen zertifizierten Hybrid-DRG-Grouper zur Verfügung. Dieser überprüft anhand der Fälle, ob die Abrechnung als Hybrid-DRG tatsächlich zutrifft. Ist das nicht der Fall, kann auch die Abrechnung über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) erfolgen.
 
Rasche Vergütung
 
Außerhalb der regulären Honorarabrechnungen bietet die KV Nordrhein seit über zehn Jahren auch für andere abrechnungsfähige Dienstleistungen ihr Know-how an.  „Das hat einen Umfang von jährlich mehr als 200 Millionen Euro für rund 1.000 Leistungserbringende in Nordrhein“, sagt Dirk Schultejans. Neben etablierten Instrumenten zur Qualitätskontrolle erfolgen auf Basis der rechtlichen Vorgaben automatisierte Validierungen. Damit ist sichergestellt, dass Zahlungen der Krankenkassen zeitnah erfolgen und kurze Abrechnungszyklen gewährleistet sind. „Wir gewährleisten eine rasche Vergütung; bei kurzen Abrechnungszyklen. Und falls mal ein Abrechnungsfehler auftritt, sorgen wir dafür, dass das schnell behoben wird“, verspricht Dirk Schultejans.
 
Simona Meier ist Redakteurin im Auftrag der KV Nordrhein.