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2. Gesprächstechniken


2.1. Festlegen von Zeitgrenzen und Themen

Gerade bei einem Patienten, der die Abläufe in einer Praxis oder in einer Ambulanz noch nicht kennt, ist es hilfreich, gleich zu Beginn anzusprechen, wie viel Zeit zur Verfügung steht. Falls der Arzt bereits eine fixe Agenda hat, sollte er dies am Anfang mit dem Patienten besprechen und klären, welche Punkte der Patient seinerseits besprechen möchte. Ein solcher Einstieg in das Arzt-Patienten-Gespräch ist bereits eine Chance für eine gemeinsame Entscheidungsfindung. Während des Gespräches findet immer wieder ein Wechsel zwischen patienten- und arztzentrierter Gesprächsführung statt; dies folgt im Idealfall dem Ausmaß der Konkretisierung ärztlicher Hypothesen: Wenn die patientenzentrierte Gesprächsphase ausreichend Material generiert hat, um Hypothesen zu formulieren, werden diese in einem arztzentrierten Gesprächsabschnitt verifiziert, münden unter Umständen in weiterführende Hypothesen ein, die dann in einem wiederum patientenzentrierten, allerdings mehr fokussierten Gesprächsteil vom Patienten aufgegriffen und weitergeführt werden. Dieser Wechsel bedingt unterschiedliche Redestile des Patienten, der zwischen freier Rede im Narrativ und kurzer, präziser Rede im Bericht hin- und herwechselt. Diese Abschnitte sollten dem Patienten als Themen- und Stilwechsel bekanntgegeben werden, damit er sich in seinem Sprachduktus entsprechend verhalten kann. 


2.2. WWSZ-Techniken

Mit dem Akronym WWSZ werden vier typische Techniken der patientenzentrierten Gesprächsführung beschrieben: das Warten, das Wiederholen und das Spiegeln, um den Raum zu öffnen beziehungsweise offenzuhalten. Das Zusammenfassen dient zum einen der Qualitätskontrolle des Arztes und zum anderen hilft es, den Gesprächsablauf zu strukturieren.

Beim Warten besteht die große Herausforderung darin herauszufinden, wie lange eine Pause dauern darf, ohne dass eine bedrückende Stille entsteht. Eine Faustregel besagt, dass Pausen bis zu drei Sekunden Länge nicht als unangenehm erlebt werden. Damit die Pause beziehungsweise das Warten als Einladung verstanden wird, muss die Aufmerksamkeit des Arztes auf den Patienten ausgerichtet bleiben, was sich vor allem durch Augenkontakt manifestiert.

Selbstverständlich hat eine Pause noch andere rhetorische Funktionen, die sich auch in der Arzt-Patienten-Kommunikation einsetzen lassen. Die erste Funktion des Wartens ist die Einladung: Der Patient erhält die Möglichkeit, in Ruhe darüber nachzudenken, ob er noch mehr sagen kann oder wie er sein Anliegen formulieren möchte. Das gleiche Recht kann allerdings auch der Arzt beanspruchen, wenn er nach einer überraschenden oder besonders beeindruckenden Patientenäußerung eine Pause entstehen lässt, in der er das Gehörte verarbeiten möchte. Wenn er seinen Eindruck formuliert, sollte er darauf achten, dass die eigene Betroffenheit nicht so viel Raum einnimmt, dass der Patient seinen eigenen Erzählduktus nicht mehr fortsetzen kann.

Die beiden folgenden Funktionen stammen aus der rhetorischen Werkzeugkiste: Pausen dienen dem Hochstufen von Äußerungen, indem sie entweder vorangegangene oder nachfolgende Äußerungen bedeutsamer erscheinen lassen. Besonders auffallend wird das Fehlen einer hochstufenden Pause im Anschluss an eine Äußerung, mit der der Arzt sein  Mitgefühl gezeigt hat, zum Beispiel mit einem Satz wie: «Ich kann sehr gut verstehen, dass Sie das sehr beeinträchtigt.» Wenn diese Äußerung ohne Pause gefolgt wird von einer Überleitung zum nächsten Thema («Jetzt wüsste ich gerne noch, wie Ihnen die neuenTabletten bekommen»), wird die erste Äußerung entwertet, sie wird tiefer gestuft.

Beim Wiederholen werden Worte wiederholt, die der Patient gerade geäußert hat; dies ist nur dann sinnvoll, wenn ein stockender Redefluss wiederbelebt werden soll:

P.: «Na ja, und dann meinte mein Mann, ich solle doch mal mit Ihnen darüber reden, ob das vielleicht vom Herzen kommen könnte

P.: Schaut den Arzt  an und schweigt. [Offenkundig erwartet sie jetzt eine Aktion des Arztes]

A.: «Vom Herzen?»

P.: «Na ja, weil es bei ihm mit dem Herzen ganz ähnlich angefangen hat. Der hatte auch immer so ein Kältegefühl im Unterkiefer und so einen Druck in der Brust, und hinterher war’s dann ein richtiger, großer Herzinfarkt.»

Beim Spiegeln greift der Arzt etwas von dem auf, was er von der Patientin gehört oder wahrgenommen hat. Der Begriff impliziert, dass tatsächlich nur das zurückgemeldet wird, was von der Patientin in den Diskurs eingebracht wurde.

A.: «Und jetzt machen Sie sich auch Sorgen, dass es bei Ihnen etwas Schlimmes sein
könnte …?
» [Spiegeln auf Emotion; Benennen der Emotion]

P.: «Ja, es kommt noch dazu, dass meine Mutter in einem ähnlichen Alter wie ich, so ungefähr Mitte 50, im Urlaub auf Mallorca aus heiterem Himmel eine Herzattacke hatte; da sind die dann ganz schnell mit einem Ambulanzflugzeug wieder nach Hause gekommen, und die Ärzte haben gesagt, dass sie nochmal richtig Glück hatte.»

A.: «Na, da kann ich gut verstehen, dass Sie sich Sorgen machen.» [Verständnis zeigen für Emotionen]

Diese Technik lässt sich insofern unter der Überschrift «Raum öffnen» subsumieren, als sie mit dem Ziel eingesetzt wird, der Patientin weitere Äußerungen zu erleichtern. Sie hat nicht den Charakter einer abschließenden, bewertenden Stellungnahme. Dieser Unterschied ist allerdings bei der Verschriftlichung nicht immer deutlich auszumachen. Er ergibt sich vor allem aus der Stimmführung, die bei einer affirmativen Feststellung am Ende des Satzes abfällt und bei einem Spiegeln, das als Einladung verstanden wird, in einem eher fragenden Ton in die Höhe geht.

Das Zusammenfassen hat in der Regel nicht die Funktion einer Öffnung des Raumes, sondern es erlaubt dem Arzt zu überprüfen, ob er das, was die Patientin ihm mitteilen wollte, korrekt verstanden hat. Es entspricht einem Schließen der Schleife, nur diesmal in der anderen Richtung: Die Patientin liefert Informationen und der Arzt schließt die Schleife, indem er von sich aus der Patientin mitteilt, was bei ihm angekommen ist. Darüber hinaus bietet das Zusammenfassen dem Arzt die Möglichkeit zu entscheiden, welche Aspekte er ausführlich und welche er eher summarisch wiedergibt. Der Arzt könnte zum Beispiel eine ausführliche Schilderung der schwierigen Berufssituation von Patienten mit dem Satz: «... und offenkundig sind Sie im Moment im Beruf extrem unter Druck ...» auf hohem Abstraktionsniveau wiedergeben.


Good Practice - WWSZ-Technik

Mitwirkende:

Olaf Reddemann (Arzt); Christian Cujovic (Schauspieler), Marlon Jarek (Sprecher)

Beschreibung:

Anamnesegespräch mit einem Patienten, der über Herzrasen klagt. Es besteht die Verdachtsdiagnose einer Schilddrüsenüberfunktion. Im Gespräch werden Elemente der patientenzentrierten Gesprächsführung mit dem WWSZ-Modell demonstriert.

Quelle

Creative Commons, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf


    2.3. Umgang mit Emotionen - das NURSE-Modell

    Hinter diesem Akronym verbergen sich fünf Techniken, die im Umgang mit emotionalen Äußerungen eines Patienten hilfreich sind:

       
      Naming: Emotionen benennen
      Understanding: Wenn möglich Verständnis für    die Emotionen ausdrücken
      Respecting: Respekt oder Anerkennung für den Patienten artikulieren
      Supporting: Dem Patienten Unterstützung anbieten
      Exploring: Weitere Aspekte zur Emotion herausfinden

    Das Benennen der Emotion (Naming) entspricht dem Spiegeln: Die wahrgenommene Stimmung eines Patienten wird benannt. Dieser Schritt ist nur dann sinnvoll, wenn der Patient nicht selbst schon gesagt hat, wie ihm zumute ist. Wenn er zum Beispiel mit dem Satz: «Ich hab unglaublich Angst, dass etwas Schlimmes dabei rauskommt», bereits sein Gefühl benennt, ist ein erneutes Benennen durch den Arzt überflüssig.

    Wenn die Emotion benannt ist, muss der Arzt entscheiden, ob er sie tatsächlich auch verstehen kann. Wenn ja, ist Understanding eine ausgesprochen wohltuende Intervention, in der sich die Wertschätzung für einen Patienten und sein Erleben prototypisch äußert.

    Gerade wenn Patienten von schwierigen Lebenssituationen berichten, ergibt sich immer wieder die Möglichkeit, ihre Bemühungen, mit einer Belastung fertig zu werden, positiv zu konnotieren. Eine typische Sequenz für das Zeigen von Respekt gegenüber Patienten (Respecting) ist im nächsten Abschnitt wiedergegeben.

    Eine Patientin hat ihren Mann vor einem halben Jahr verloren und ist traurig, sie weint, als sie von diesem Verlust erzählt. Sie berichtet dann, dass sie vor zwei Wochen in der Volkshochschule einen Sprachkurs begonnen hat, weil sie mit ihrer Freundin in einem halben Jahr nach Andalusien fahren möchte zum Sightseeing. Sie schließt diesen Absatz mit der Bemerkung:

    Patientin.: «… mal schauen, ob ich das Spanisch aus dem Kurs dann auch gebrauchen kann.»

    Arzt.: «Das ist sicher eine schwierige Zeit für Sie [Benennen der Emotion]. Aber ich finde es toll, dass Sie wieder etwas unternehmen und noch eine neue Sprache lernen.»

    Das Supporting, also das Anbieten von Unterstützung, ist nicht unbedingt eine eigentliche Kommunikationstechnik, es beschreibt aber das an sich naheliegende Bedürfnis, einem Menschen in Not zu helfen, und wird dann professionell, wenn diese Hilfe zunächst in Form eines Angebotes erwähnt und nicht bereits in die Tat umgesetzt wird.

    Der letzte Punkt betrifft das Klären nicht eindeutiger oder fehlender Gefühle: Exploring. Dieses Verhalten wird besonders dann empfohlen, wenn der Arzt keine Idee hat, in welcher emotionalen Verfassung sein Gegenüber im Moment  ist. Er spürt, dass etwas im Raum steht, hat aber zu wenig Informationen beziehungsweise spürt selbst zu wenig intensiv ein eigenes Erleben, um mit einem Naming/Spiegeln fortzufahren.


    Good Practice - NURSE-Modell - Umgang mit Emotionen

    Mitwirkende:

    Professor Dr. med. Karsten Müssig (Arzt), Oliver Fleischer (Schauspieler), Marlon Jarek (Sprecher)

    Beschreibung:

    Patient mit bekanntem Diabetes mellitus und aktuellen Problemen mit der Blutzuckereinstellung (Unterzuckerung), die ursächlich durch psychosoziale Belastungen bedingt sind. Im Gespräch exploriert der Hausarzt die Belastungsfaktoren und berücksichtigt dabei die Emotionen des Patienten. Es werden Elemente des NURSE-Modells demonstriert.

    Quelle

    Creative Commons, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf


      Good Practice - Umgang mit schwierigen Emotionen - Krisengespräch

      Mitwirkende:

      Regine Schmelzer (Psychotherapeutin), Tracey Donna Slack (Schauspielerin)

      Beschreibung:

      Patientin wird mit akuten depressiven Beschwerden bei ihrer Hausärztin vorstellig. Auslösend für die Beschwerden ist die Trennung des Ehemanns. Die Hausärztin demonstriert Elemente der patientenzentrierten (WWSZ) und emotionsbezogenen Gesprächsführung (NURSE), exploriert die Beschwerden und berät mit der Patientin das weitere Vorgehen.

      Quelle

      Creative Commons, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf


        2.4. Vermitteln von Informationen

        Ziel der Informationsvermittlung ist der informierte Patient, der in der Lage ist, eine korrekte Einschätzung abzugeben zu Diagnose, Art, Durchführung, Ziel, Nutzen und Risiken einer Intervention. Zudem muss der Patient informiert sein über Art, Risiken und Nutzen von Alternativen sowie über die Option, nichts zu tun.

        Ärzte unterschätzen meist die Schwierigkeit, Informationen an eine Person zu übermitteln, die nur über vage medizinische Kenntnisse verfügt. Selbst Grundkenntnisse über die Funktion einer Lunge (bringt Sauerstoff ins Blut) oder des Herzens (pumpt das Blut im Kreislauf herum) sind nicht immer vorhanden.

        Daher ist es sinnvoll, während der Vermittlung immer wieder zu überprüfen, wie ein Patient mit Informationen umgeht, ob er sie in vorbestehende Konzepte einbetten kann oder nicht. Je besser es gelingt, mit den neuen Informationen an vorhandenes Wissen anzuknüpfen, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass Neues verstanden und behalten wird. Auch bei Patienten mit einem gewissen Vorwissen (zum Beispiel Patienten mit länger bestehendem Diabetes) lohnt es sich, zunächst herauszufinden, was sie bereits wissen, um die neue Information passgenau in das vertraute Weltbild einzufügen.

        Informationen erzeugen beim Empfänger häufig Fragen, zum Beispiel zur Bedeutung für die eigene Situation, zu den Konsequenzen im Langzeitverlauf oder zu den Risiken und zum Nutzen einer Intervention. Diese Fragen steuern im Idealfall, wie viele Informationen in welcher Detailgenauigkeit ein Patient benötigt. Um herauszufinden, welche Fragen ein Patient konkret hat, muss er die Möglichkeit erhalten, Informationen erst einmal zu verdauen. Daher kommt die Empfehlung, nach zwei bis drei Informationen Pausen einzustreuen und abzuwarten, ob sich Fragen ergeben oder nicht.

        Es empfiehlt sich, den Prozess der Informationsvermittlung zu strukturieren: Genau so, wie ein Buch seinen Inhalt in bestimmten Abschnitten präsentiert (Titel, Inhaltsverzeichnis, Kapitel-überschriften, Text, Anhang), sollte Information auch bei mündlicher Übermittlung gegliedert werden.

        Beispiel: «Ich möchte mit Ihnen über den Eingriff morgen sprechen, die Spiegelung der Brusthöhle.» Pause. «Dabei würde ich gerne folgende Punkte besprechen:

        • 1. Warum wir diesen Eingriff machen wollen.
        • 2. Wie genau er ablaufen wird.
        • 3. Was die Risiken des Eingriffs sind.
        • 4. Wie es danach weitergehen wird.»

        Pause.
        Wenn der Patient mit diesem Vorgehen einverstanden ist, geht es zurück zur ersten Kapitelüberschrift:
        «Also, zum ersten Punkt: Warum wir diesen Eingriff machen wollen.»
        Dann folgt die detaillierte Information.
        Selbst mit einer klaren Gliederung ist die Menge an neuer Information, die ein Mensch überhaupt aufnehmen kann, endlich. Die «Cognitive Load Theory» geht davon aus, dass das Arbeitsgedächtnis mit sieben (+/– 2) Informationen umgehen kann. Weiter kann ein Mensch bestenfalls zwei bis vier Elemente gleichzeitig bearbeiten, und Informationen gehen nach etwa 20 Sekunden wieder verloren, wenn sie nicht in irgendeiner Form wieder aufgefrischt werden.

        Die «Cognitive Load Theory» geht weiter davon aus, dass die einzelnen Prozessoren des Arbeitsspeichers jeder für sich überlastet werden können. Dies führt zu der Empfehlung, Informationen nicht nur auf einem Kanal zu vermitteln, sondern mündliche und schriftliche Informationen zu kombinieren. Entsprechende Versuche waren zwar nicht immer von Erfolg gekrönt, scheinen aber mit dem Einsatz interaktiver multimedialer Informationsmodule das Behalten und Verstehen von Information zu verbessern.

        Wenn es um die Verarbeitung von Informationen geht, die bereits im Langzeitspeicher abgelegt sind, unterliegt dagegen das Arbeitsgedächtnis praktisch keiner Mengenbeschränkung. Für die medizinische Praxis bedeutet dies, dass Patienten, die zum ersten Mal über eine Erkrankung oder einen Eingriff informiert werden, weitaus weniger aufnehmen können, als wir ihnen in der Regel zumuten.

        Als letzter Punkt soll erwähnt werden, dass Ärzte sehr selten überprüfen, was Patienten verstanden haben. Die Arbeit von Schillinger, D. et al. hat gezeigt, dass nur 15 von 124 neuen, einzelnen Informationen von Ärzten daraufhin überprüft wurden, ob sie von Patienten auch wirklich verstanden wurden. Acht von fünfzehn Informationen waren korrekt verstanden worden, bei sieben hatten Patienten nicht das verstanden, was der Arzt ihnen übermitteln wollte.

        Eine Möglichkeit, das korrekte Verständnis von Informationen zu überprüfen, besteht im «Blaming myself» und klingt folgendermaßen:

        A: «Ich finde es ganz schön schwierig, diesen Eingriff gut zu erklären. Ich hoffe, dass mir das jetzt gut gelingen wird. Sie würden mir helfen, wenn Sie mir ab und zu mal sagen könnten, was Sie von meinen Erklärungen verstehen konnten. Wenn das dann nicht so ganz stimmt, muss ich versuchen, es besser zu erklären.»


        Good Practice - Vermitteln von Informationen - Aufklärungsgespräch vor OP

        Mitwirkende:

        Professor Dr. Bernhard Korbmacher (Arzt), Werner Koch (Schauspieler), Stefanie Otten (Sprecherin)

        Beschreibung:

        Patient mit hochgradiger Aortenklappenstenose, der vor der anstehenden Operation mit Klappenersatz ein Aufklärungsgespräch mit dem behandelnden Kardiochirurgen führt. Im Gespräch wird demonstriert, wie medizinische Informationen für den Patienten anschaulich vermittelt werden können.

        Quelle

        Creative Commons, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf


          Literatur
          • Armstrong K. et al.: Using survival curve comparisons to inform patient decision making. Can a practice exercise improve understanding?
          • J Gen Intern Med. 2001; 16: 482–5.
          • Cohn E., Larson E.: Improving participant comprehension in the informed consent process. J Nurs Scholarsh. 2007; 39: 273–80.
          • Doak C.C., Doak L.G., Friedell G.H., Meade C.D.: Improving Comprehension for Cancer Patients with Low Literacy Skills:
          • Strategies for Clinicians. CA Cancer J Clin. 1998; 48: 151–62.
          • Edwards A.G. et al: Personalized risk communication for informed decision making about taking screening tests. Cochrane library 2008.
          • Langewitz w et al.; Improving patient recall of information: Harnessing the power of structure Pat Educ Counsel epub 2015
          • Schillinger D. et al.: Closing the Loop – Physician Communication With Diabetic Patients Who Have Low Health Literacy. Arch Intern Med. 2003; 163: 83–90.
          • Turner P., Williams C.: Informed consent: patients listen and read, but what information do they retain? N Z Med J. 2002; 115: 218–25.
          • Watson P.W., McKinstry B.: A systematic review of interventions to improve recall of medical advice in healthcare consultations.
          • J R Soc Med. 2009; 102: 235–43.
          • van der Meulen N. et al.: Interventions to improve recall of medical information in cancer patients: a systematic review of the literature.
          • Psycho-Oncology. 2008; 17: 857–68.

          2.5. Umgang mit divergierenden Konzepten

          Es ist eher die Ausnahme, dass Patient und Arzt die gleichen Vorstellungen über die Erkrankung und deren Behandlung haben. Besteht eine genügend große gemeinsame Schnittmenge der Vorstellungen, so stören die übrigen Unterschiede wenig. Divergieren jedoch die Konzepte von Arzt und Patient stark, so kann dies eine sinnvolle Diagnostik und Therapie verunmöglichen.

          Beispiel: Der Patient ist überzeugt, dass er zu viele Medikamente einnimmt. Die mögliche Medikamenteninteraktion sieht er als gefährlich an, weswegen er die Medikamente auf die Hälfte reduziert. Er nimmt nur jene Medikamente weiter ein, die nicht allzu groß sind und die gegen seine Schlaflosigkeit helfen. Er hätte sein Vorgehen nie mit seinem Arzt besprochen, wenn der ihn nicht bei einem Hausbesuch nach der Schachtel für die Medikamenteneinnahme gefragt hätte.

          Die folgenden Gesprächstechniken und Schritte eignen sich zur Exploration des Patientenkonzepts und zum Verhandeln:

          Daran Denken und Ansprechen: Oft sind sich Ärzte nicht bewusst, dass ein Patient ein von ihnen stark abweichendes Krankheitskonzept hat. Patienten berichten selten spontan von ihren Konzepten, sondern zeigen Verhaltensweisen, die für Ärzte irritierend sind.

           Beispiel: «Viele Patienten haben Mühe, die vielen Medikamente regelmäßig einzunehmen. Wie ist das bei Ihnen?»

          Konzept des Patienten explorieren: Zur Exploration des Konzepts des Patienten ist das «Common sense model of illness» von Leventhal gut geeignet:

          • Was ist das? (Identity)
          • Was ist die Ursache? (Cause)
          • Was sind die Folgen? (Consequences)
          • Wie ist der zeitliche Verlauf? (Time Line)
          • Wie kann man das behandeln? (Control)

          Der Patient soll durch patientenzentrierte Gesprächstechniken zum Erzählen gebracht werden. Patienten wissen, dass ihr Konzept oft nicht mit dem des Arztes übereinstimmt, und das Offenlegen kann als Vertrauensbeweis für den Arzt angesehen werden. Oft haben die Patienten kein vollständiges Konzept, sie haben nur über bestimmte Anteile des «Common sense model of illness» nachgedacht.

          Funktionelle Anteile des Konzeptes anerkennen: Nach der Zusammenfassung des Patientenkonzeptes versucht der Arzt, die funktionellen Anteile des Patientenkonzeptes anzuerkennen.
          Gibt es wenige oder keine brauchbaren Anteile, kann der Arzt erwidern:

          «Ich finde es gut, dass Sie so offen mit mir über Ihre Mühe sprechen, die Medikamente
          einzunehmen, und Ihre Gründe darlegen …»

          Dysfunktionale Anteile des Konzeptes ansprechen und eigenes medizinisches Konzept offenlegen: Nachdem die brauchbaren Anteile des Patientenkonzeptes besprochen wurden, sollten direkt und nicht moralisierend die dysfunktionalen Anteile des Patientenkonzeptes angesprochen werden.

          Beispiel: «Ich kann verstehen, dass Sie keine unnötigen Medikamente einnehmen wollen. Wenn Sie aber die Hälfte der verordneten Dosis einnehmen, haben Sie nicht die Hälfte der erwünschten Wirkung, sondern gar keine Wirkung.»

          Bevor der Arzt das eigene medizinische Konzept erklärt, ist es wichtig zunächst das Interesse an und die Motivation des Patienten für eine alternative Sichtweise zu erfragen.

           Beispiel: «Wollen Sie wissen, wie ich das sehe?».

          Die meisten Patienten stimmen dem zu. Bei den seltenen Ausnahmen ist der Versuch der Wissensvermittlung zum jetzigen Zeitpunkt nicht sinnvoll und anderes muss zuerst geklärt werden.

          Verhandeln (braucht Zeit): Wenn der Arzt das Konzept des Patienten kennt, ist es oft einfacher, in einen Verhandlungsprozess einzutreten.

          Beispiel: «Ich kann verstehen, dass Sie nicht unnötig Medikamente einnehmen wollen. Wie wäre es mit der Einsparung dieser Medikamente, weil Sie durch eine Umstellung Ihrer Lebensweise schon viel erreichen können.»

          Gemeinsames Konzept erarbeiten und mit Patient überprüfen: Nach unterschiedlicher Verhandlungsdauer sollte der Arzt das gemeinsame Konzept zusammenfassen und auf die Reaktion des Patienten warten.

          Beispiel: «Also ich fasse zusammen: Sie nehmen ab sofort das eine Medikament
          in der Dosierung wie besprochen. Dafür lassen Sie die beiden anderen Medikamente weg
          und stellen Ihre Lebensweise um.»

          Pause.
          P.: «Ok.»

          A.: «Die Umstellung ist oft nicht einfach. Sind Sie mit dem Versuch einverstanden?
          P.: «Ich möchte es versuchen.»


          Good Practice - Umgang mit divergierenden Konzepten

          Mitwirkende:

          Dr. med. (Univ. Rijeka) Jana Urban-Ukic (Ärztin), Daniel Wandelt (Schauspieler)

          Beschreibung:

          Patient mit rezidivierendem Schwindel und häufigen Arztbesuchen, der im Gespräch mit seiner Hausärztin über die aktuellen Untersuchungsbefunde (Schädel-MRT) informiert wird. Im Gespräch wird der Umgang mit unterschiedlichen Krankheitskonzepten demonstriert. Während die Hausärztin eine psychische Genese der Beschwerden für wahrscheinlich erachtet, ist der Patient der Überzeugung, dass körperliche Ursachen der Beschwerden noch nicht ausreichend berücksichtigt wurden.

          Quelle

          Creative Commons, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf


            Literatur
            • Leventhal H., Brissette I., Leventhal E.A: The common-sense model of self-regulation of health and illness. In: Cameron L.D., Leventhal H. (Hrsg.): The Self-Regulation of Health and Illness Behaviour. Routledge, London 2003, S. 42–65.
            • Miller W.R., Rollnick S.: Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. Guilford Press, New York 1991.

            2.6. Entscheidungsfindung

            Die Art der Entscheidungsfindung (partizipatorisch oder nicht) ist davon abhängig, was entschieden werden soll. Immer ist die Zustimmung des Patienten notwendig.

            Die folgenden Beispiele unterscheiden sich hinsichtlich Risiko und Sicherheit voneinander und machen eine partizipatorische Entscheidungsfindung notwendig oder auch nicht:

            • •  Patient mit Bauchschuss als Notfall: hohes Risiko, hohe Sicherheit über die nächsten Schritte  keine
            •    partizipatorische Entscheidung
            • •  Patientin mit Mammakarzinom (OP brusterhaltend oder nicht?): hohes Risiko, geringe Sicherheit über
            •    die nächsten Schritte partizipatorische  Entscheidung
            • •  Patient mit niedrigem Kalium (Diuretikadosis reduzieren?): niedriges Risiko, hohe Sicherheit über die
            •    nächsten Schritte keine partizipatorische Entscheidung
            • •  Patient mit Risikofaktoren (Lifestyleänderung oder Medikamente?): niedriges Risiko, geringe Sicherheit 
            •    über die nächsten Schritte partizipatorische Entscheidung

            Kommuniziere: Eine Entscheidung steht an! Der Arzt muss dem Patienten explizit verständlich machen, dass eine Entscheidung ansteht. Wenn er das unterlässt, kann der Patient keine Entscheidung treffen. Oft klaffen die Wahrnehmung des Arztes («Ich habe doch erklärt, dass eine Entscheidung ansteht») und die Wahrnehmung des Patienten («Der Arzt hat mir nichts von einer Entscheidung erzählt») weit auseinander.

            Was sind die Optionen?  Der Arzt sollte sicherstellen, dass alle für die Entscheidung relevanten Informationen auch vorliegen und vom Patienten verstanden worden sind.

            Was sind die Vor- und Nachteile der Optionen? Der Patient sollte dazu ermuntert werden, die Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Optionen zu bilanzieren und gegeneinander abzuwägen.

            Was ist die Präferenz des Patienten? Die Präferenz des Patienten kann in der Entscheidungsfindung sehr unterschiedlich sein und ändert sich auch oft beim selben Patienten im zeitlichen Verlauf in Abhängigkeit von dem, was zu entscheiden ist. Im Wesentlichen gibt es drei Präferenzen:

            •  Der Patient überlässt die Entscheidung dem Arzt
              «Sie sind der Experte! Wenn ich mein Auto in die Werkstatt bringe, muss ich auch dem Mechaniker vertrauen, wenn er mir sagt, dass etwas repariert werden muss.»
            •  Der Patient trifft die Entscheidung ohne den Arzt
              «Heute treffe ich keine Entscheidung. Ich muss mir noch anhören, was Ihr Kollege meint, als Zweitmeinung.»
            •  Der Patient trifft die Entscheidung gemeinsam mit dem Arzt
              «Ich möchte gerne die Entscheidung mit Ihnen gemeinsam treffen – nachdem ich das Für und Wider der
              Optionen mit Ihnen durchgegangen bin.»

            Ärzte können – entgegen ihrer Selbsteinschätzung – die Präferenzen ihrer Patienten in der Entscheidungsfindung nur schlecht einschätzen. Deshalb ist es wichtig, danach zu fragen.

            Beispiel: «Patienten wollen in unterschiedlicher Weise am Entscheidungsprozess beteiligt werden: Es gibt Patienten, die möchten die Entscheidung dem Arzt überlassen. Andere wollen die Entscheidung  ohne den Arzt treffen und wieder andere wollen die Entscheidung gemeinsam mit dem Arzt treffen. Wie ist das bei Ihnen?»

            Abhängig von der jeweiligen Präferenz kann der Informationsprozess darauf abgestimmt, verkürzt oder verlängert werden.

            (Was ist die Präferenz des Arztes?) Die Klammer steht dafür, dass die Exploration der Präferenz des Arztes kein «offizieller» Teil der partizipatorischen Entscheidungsfindung ist, jedoch oft von großem Interesse für den Patienten.

            Beispiel: «Angenommen, Herr Doktor, Ihre Frau wäre in derselben Situation wie ich jetzt,
            zu welcher der beiden Optionen würden Sie Ihr raten?» Abhängig von der Entscheidungs-
            situation und seinen individuellen Überzeugungen wird der Arzt seine Präferenzen darlegen.


            Good Practice - Partizipative Entscheidungsfindung

            Mitwirkende:

            Stephanie Schipper-Kochems (Ärztin), Kadir Zeyrek (Schauspieler), Markus Kroner (Sprecher)

            Beschreibung:

            Patientin mit ausgeprägten Rückenschmerzen und bekanntem Diabetes mellitus. Im Gespräch mit der Hausärztin werden die verschiedenen Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie besprochen und eine Entscheidung über das weitere Vorgehen herbeigeführt. Im Gespräch werden Elemente der partizipativen Entscheidungsfindung demonstriert.

            Quelle

            Creative Commons, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf


              Literatur
              • Scholl I. et al.: Development and psychometric properties of the Shared Decision Making Questionnaire – physician version (SDM-Q-Doc). Patient Educ Couns. 2012; 88(2): 284–90.
              • Shaw D., Elger B.S.: Evidence-based persuasion: an ethical imperative. JAMA. 2013; 309(16): 1689–90.
              • Whitney S.N., McGuire A.L., McCullough L.B.: A typology of shared decision making, informed consent, and simple consent. Ann Intern Med. 2004; 140(1): 54–9.

              Kapitelübersicht

              2.1. Festlegen von Zeitgrenzen und Themen

              2.2. WWSZ-Techniken (mit Video)

              2.3. Umgang mit Emotionen - das NURSE-Modell (mit Video)

              2.4. Vermitteln von Informationen (mit Video)

              2.5. Umgang mit divergierenden Konzepten (mit Video)

              2.6. Entscheidungsfindung (mit Video)


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