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3. Heranführen an spezifische Gesprächssituationen


3.1. Erstgespräch

Der erste Kontakt mit einem anderen Menschen birgt die große Chance, sich einen ersten Eindruck zu verschaffen. Mit diesem Begriff ist das umfassende und im Einzelnen nicht zu erklärende Phänomen angesprochen, dass wir oft einen eindeutigen Eindruck vom Anderen haben, der weit über das hinausgeht, was wir an einzelnen Fakten von ihm wissen. Ein typisches klinisches Anwendungsbeispiel wird vor allem Pädiatern vertraut sein: Dass ein Kind krank ist, kann spürbar sein, ohne dass sich dieser Eindruck so einfach wie in der Erwachsenenmedizin mit einem Laborbefund oder einem bildgebenden Verfahren verifizieren ließe.

In der tiefenpsychologischen Psychotherapie wird diesem ersten Eindruck große diagnostische Bedeutung beigemessen: Es gilt, dass im ersten Eindruck atmosphärisch und szenisch wie in der Overtüre eines Musikstücks bereits im Kleinen alle wichtigen Themen des Patienten dargestellt sind. Hierfür ist es aber notwendig, dass sich dieser erste Eindruck entfalten kann und dem Patienten zu Beginn des Gesprächs möglichst viel Raum gegeben wird.

Im idealtypischen Erstgespräch lassen sich zwei grundlegend verschiedene Modi unterscheiden:

  • Phasen, in denen der Arzt nicht weiß, worum es geht, in denen er keine Hypothesen zur Art des Problems formulieren kann, geschweige denn zur weiterführenden Diagnostik.
  • Phasen, in denen er Hypothesen hat, die er durch gezieltes Explorieren überprüft.

Um Hypothesen zu generieren, sind gezielte Fragen sinnlos, denn das Ziel ist nicht bekannt. Hier ist es angebracht, dem Patienten einen Erzählraum zu öffnen, zum Beispiel mit der unter 2.2 beschriebenen Technik WWSZ. Um Hypothesen zu überprüfen, sind gezielte Fragen geeignet, die der Präzision oder Unschärfe der Arbeitshypothese angemessen sein sollten.

Beispiele:
• Die Frage «Haben Sie in letzter Zeit vermehrt Probleme beim Atmen gehabt?» zielt eher auf eine sich verschlechternde Herz- oder Lungenfunktion.

• Die Frage «Haben Sie denn die Wassertabletten in letzter Zeit nicht mehr so regelmäßig genommen?» zielt punktgenau auf vermutete Probleme mit der Therapietreue.

• Ein besonderes Problem ergibt sich bei kontinuierlichen Kontakten beim Hausarzt oder bei
Visiten bei längerem stationärem Aufenthalt, weil Ärzte dazu neigen anzunehmen, sie wüssten, was sie bei einem Patienten erwarten können. Es wäre hilfreich, jedes Gespräch, in dem beispielsweise neue Befunde besprochen werden, wie ein Erstgespräch anzusehen, in dem sich der Patient von einer bisher nicht gekannten Seite zeigen kann – wenn er denn die Möglichkeit dazu erhält und nicht innerhalb weniger Sekunden vom Arzt daran gehindert wird.


 

3.2. Anamneseerhebung

Das nachfolgende Schema gilt in Situationen, in denen mindestens 15 Minuten für das Erheben einer Anamnese zur Verfügung stehen. Wenn dies nicht gewährleistet ist oder ein akutes Krankheitsbild vorliegt, gilt die Beschränkung auf «Jetziges Leiden» und «Spezielle Anamnese»; ausgewählte Fragen zur Eigenanamnese oder zur Systemanamnese sind dann indiziert, wenn sie die Diagnostik oder die Notfalltherapie beeinflussen könnten (z.B. Allergien, Unverträglichkeiten, aktuelle Medikation). Um die einzelnen Abschnitte einer typischen Anamnese zu charakterisieren, findet sich am Anfang jeweils eine Frage, die unter dem betreffenden Titel beantwortet wird.

Jetziges Leiden
Angaben in diesem Abschnitt beantworten die Frage: Warum kommt der Patient jetzt zum Arzt?

Wenn das Problem unmittelbar ersichtlich ist (z.B. blutende Wunde, akute Luftnot etc.) erübrigt sich unter Umständen eine ausführliche Anamnese zum Jetzigen Leiden. In allen anderen Fällen lassen sich die kommunikationstechnischen Aufgaben des Arztes bei der Erhebung des Jetzigen Leidens in solche unterscheiden, die den Gesprächsraum für Patienten eröffnen und solche, die den Freiraum einschränken, indem der Arzt eindeutig die Gesprächsführung übernimmt. Diese Techniken sind im Folgenden noch einmal zusammengestellt (s. auch Kap. 2.1 und 2.2).

Freiraum schaffen für den Patienten

Gesprächstechniken einsetzen, die dem Patienten den Raum verschaffen, seine Probleme ausreichend deutlich darzustellen: Warten, Wiederholen.

Mit Spiegeln, Zusammenfassen und Benennen von Emotionen dem Patienten zeigen beziehungsweise sicherstellen, dass seine Ausführungen gehört und korrekt verstanden werden.

[Während der Patient spricht, stellen sich zwei Aufgaben: einen ersten Eindruck vom Patienten bekommen und in seinen Aussagen ein Muster entdecken.]

Freiraum einschränken und das Rederecht übernehmen

Wenn der Patient das Rederecht an den Arzt übergibt und dieser weiß, worum es geht, wenn er ein Muster in den Angaben des Patienten entdeckt hat und eine Arbeitshypothese formulieren kann, bringt der Arzt seine Sichtweise ein:

  • Übernahme der Gesprächsführung ankündigen (Struktur).
  • Gegebenenfalls Zusammenfassung mit einer ersten Information über die ärztlichen Hypothesen.
  • Erweiterung der Symptombeschreibung mit Fragen nach:
    • Zeit: Wann das erste Mal aufgetreten, Dauer, Verlauf?
    • Ort: Wo am deutlichsten, Ausstrahlung?
    • Qualität: Wie lässt es sich beschreiben, wie intensiv ist es? Begleitsymptome?
    • Einflussfaktoren: Was macht es schlimmer, was macht es erträglicher?
Spezielle Anamnese
Angaben in diesem Abschnitt beantworten die Fragen:
  • Hat der Patient so etwas (diese Erkrankung) schon einmal gehabt? Wie sah die Behandlung aus?
  • Bei Hinweis auf spezifisches Krankheitsgeschehen gezieltes Nachfragen.
  • Gesprächstechniken einsetzen, bei denen Patienten möglichst präzise Angaben machen können (fokussierende Fragen, geschlossene Fragen).
Eigenanamnese/Persönliche Anamnese
Angaben in diesem Abschnitt beantworten die Fragen:
  • War dieser Patient in seinem bisherigen Leben jemals krank? Wurde er jemals operiert?
    Wie hat er bestimmte Lebensabschnitte (Kindheit, Adoleszenz,  bei Patientinnen Schwangerschaften, Geburten usw.) bewältigt?
  • Je nach Interesse des  Arztes und verfügbarem Zeitrahmen wird erneut ein offener Gesprächsraum zur Verfügung gestellt mit patientenzentrierter Kommunikation, oder der  Arzt  steuert den Gesprächsverlauf mit fokussierenden und geschlossenen Fragen.
Systemanamnese/vegetative Anamnese
Angaben in diesem Abschnitt beantworten die Fragen:
  • Gibt es irgendwelche Hinweise darauf, dass in einem physiologischen System des Patienten
    (Atmung, Kreislauf, Ernährung usw.) Besonderheiten auftreten? Gibt es andere Symptome, die nicht spontan erwähnt wurden?
  • Normalerweise ist dies der Abschnitt der Anamnese, in dem der Arzt eine Serie von  geschlossenen oder fokussierenden Fragen stellt (s. Listen auf den typischen Anamneseschemata; hier auch Fragen nach Medikamenten, Nebenwirkungen, Genussmitteln,  ggf. Lebensgewohnheiten, Allergien etc.).
Familienanamnese
Angaben in diesem Abschnitt beantworten die Fragen:
  • Gibt es ähnliche Krankheitsbilder in der Familie des Patienten?
  • Gibt es Erkrankungen mit Vererbungstendenz in seiner  Familie (z.B. Hochdruck, Depression, Typ-II-Diabetes, bestimmte Tumorerkrankungen)?
  • In diesem Abschnitt ist explizites Strukturieren wichtig: Der Patient sollte wissen, warum der Arzt sich für die Familiengeschichte interessiert und wie detailliert er informiert werden möchte.
  • Es überwiegen fokussierende und geschlossene Fragen.
Sozialanamnese
Angaben in diesem Abschnitt beantworten die Fragen:
  • Unter welchen sozialen Bedingungen lebt dieser Patient?
  • Wie geht er mit der Erkrankung im Alltag um?
  • Welche eigene Vorstellung hat der Patient von der Erkrankung?  
  • Wenn es keine spezifischen Hinweise beispielsweise auf berufsbedingte Erkrankungen gibt (z.B. Kontaktallergien, Schlafstörungen bei Schichtarbeit), Gesprächsraum öffnen für den Patienten mit patientenzentrierter Kommunikation; sonst fokussierende Fragen.
  • Nach Abschluss der vollständigen Anamnese Zusammenfassen, Informieren über die Arbeitshypothesen und die nächsten Schritte in Diagnostik und Therapie.
Besonderheiten in den einzelnen Fächern

Gerade in der Vegetativen Anamnese wird deutlich, dass die einzelnen Fächer unterschiedlich genaue Angaben zu einzelnen Organsystemen oder funktionellen Systemen fordern (z.B. in der Gynäkologie: Menarche, Regelanamnese, Art der Geburten, Menopause usw.).

Für einzelne Krankheitsbilder gibt es spezielle Fragen, mit denen in der Speziellen Anamnese der Schweregrad einer Erkrankung eingeschätzt wird (z.B. schmerzfreie Gehstrecke bei der PAVK oder Barthel-Index zur Erfassung grundlegender Alltagsfunktionen).

Literatur

3.3. Arzneimittel-Anamnese

Die meisten Patienten glauben, dass ihre Ärzte ihre aktuelle Therapie gut kennen, was tatsächlich nur ausnahmsweise der Fall ist (Serper et al. 2013). Eine gute Arzneimittel-Anamnese braucht Zeit und wird umfassender, wenn sie mehrzeitig durchgeführt wird (Rieger et al. 2004); die Verwendung mehrerer Quellen (Patient, behandelnde Ärzte, Stammapotheke, Angehörige, Pflegedienst, Medikationsplan, Arztberichte, Durchsicht aller zu Hause vorhandenen Arzneimittelpackungen [Brown Bag-Methode]) kann helfen, wichtige Informationslücken zu schließen (ÄzQ 2013).

Die vier Hauptziele der Arzneimittel-Anamnese sind,

  • die aktuelle Exposition des Patienten mit verordneten und mit nicht verschreibungspflichtigen Arzneistoffen umfassend zu kennen
    (um sie mit dem aktuellen Krankheitszustand [Therapieerfolg, Nonresponse, unerwünschte Arzneimittelwirkungen] in Beziehung zu setzen, ihre Qualität zu prüfen [Dosierungen, Wechselwirkungen, Gegenanzeigen, potenziell inadäquate oder fehlende Medikamente] und neu zu verordnende Arzneistoffe darauf abzustimmen),
  • wichtige frühere Erlebnisse und Ereignisse mit Arzneistoffen zu erfahren
    (Beurteilung der Ergebnisqualität des Medikationsprozesses: gutes/schlechtes Ansprechen, Allergie, Unverträglichkeit),
  • die aktuelle Prozess- und Strukturqualität der Arzneimittel-Verabreichung sowie
    Möglichkeiten und Grenzen des Patienten zu (er)kennen

    (Handhabung von Verpackung [Blistern], schwierigen Arzneiformen [Pflaster] und Hilfs-mitteln [Inhalatoren, Spritzen, Augentropfen-Applikatoren], Zubereitung [Tabletten teilen, mörsern, suspendieren], Schluckbarkeit [Kapseln, Tabletten], Abhängigkeit von der Hilfe Dritter) und
  • die Grundeinstellung des Patienten und die Wirklichkeit der Einnahme für jedes
    einzelne Arzneimittel zu kennen

    (Präferenzen und Therapieziele des Patienten, Vorhandensein von Nonadhärenz, divergierenden Konzepten oder technischen Schwierigkeiten).

Die Erhebung der aktuellen Exposition ist fast immer lückenhaft und selbst mehrfache Erhebungen durch verschiedene Heilberufler führen nicht zu einer kompletten Übersicht (Carow et al. 2013). Häufig übersehen werden nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel (Vitamine, Schmerz- und Magenmittel, pflanzliche Produkte, Homöopathika und Antroposophika) und Arzneimittel zur Behandlung von Augenkrankheiten, urologischen Leiden, psychischen Erkrankungen oder Schlafstörungen, weshalb gezielt danach gefragt werden soll.

Literatur
  • Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) in Zusammenarbeit mit dem Institut für Patientensicherheit und den Projektkrankenhäusern unter: www.patienten-information.de/mdb/edocs/pdf/patientensicherheit/leitfaden-arzneimittelanamnese.pdf/ [Stand: 19.03.2015]
  • Carow F, Rieger K, Walter-Sack I, Meyer MR, Peters FT, Maurer HH, Haefeli WE. Objective assessment of nonadherence and unknown co-medication in hospitalized patients. Eur J Clin Pharmacol 2012;68:1191–9.
  • Rieger K, Scholer A, Arnet I, Peters FT, Maurer HH, Walter-Sack I, Haefeli WE, Martin-Facklam M. High prevalence of unknown co-medication in hospitalised patients. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:363–8.
  • Seidling HM, Lampert A, Lohmann K, Schiele JT, Send AFJ, Witticke D, Haefeli WE. Safeguarding the process of drug administration with an emphasis on electronic support tools. Br J Clin Pharmacol 2013;76 Suppl 1:25–36.
  • Serper M, McCarthy DM, Patzer RE, King JP, Bailey SC, Smith SG, Parker RM, Davis TC, Ladner DP, Wolf MS. What patients think doctors know: beliefs about provider knowledge as barriers to safe medication use. Patient Educ Couns 2013;93:306–11.

3.4. Schlechte Nachrichten überbringen

In der wissenschaftlichen Literatur über ärztliche Gesprächsführung gibt es kaum eine Gesprächssituation, die so intensiv beforscht ist wie das „Überbringen von schlechten Nachrichten». Das hat damit zu tun, dass die Mitteilung «schlechter Nachrichten» nicht nur von Patienten sondern auch von Ärzten als außerordentlich emotional belastend erlebt wird. Das bekannteste Lehr- und Lernmodell ist SPIKES:

SettingGesprächsrahmen herstellen (Störungen vermeiden, Bezugsperson mit einbestellen etc.)
Perception:Wahrnehmung/Informationsstand des Patienten einschätzen (Was weiß der Patient über seine Erkrankung?)
Invitation:Einschätzen der Bereitschaft, die „schlechte Nachricht“ aufzunehmen
Knowledge:Ankündigung und Mitteilung der relevanten Informationen
Empathy:Emotionen des Patienten beachten und auf diese eingehen
Strategy and summary:Zusammenfassen und weiteres Vorgehen besprechen

Ein derart umfangreiches Modell lässt sich nicht auf alle Situationen des klinischen Alltags übertragen. Eine Unterscheidung zwischen der Mitteilung einer chronischen Erkrankung (beispielsweise Rheuma) oder einer akut und lebensbedrohlichen  Erkrankung (beispielsweise palliative Behandlungssituation bei einer Krebserkrankung) ist sinnvoll.

Vor allem bei letzterer ist der zweite Punkt (Perception) umstritten, da sein Befolgen («Haben Sie denn eine Idee, was wir heute miteinander besprechen werden?») den Patienten unnötig auf die Folter spannt. Es macht aber Sinn, die Erwartungen und Befürchtungen des Patienten zu Beginn des Gespräches zu erfassen, wenn zum Beispiel dem Onkologen nicht klar ist, ob der Patient überhaupt weiß, dass es jetzt um einen kritischen Befund geht.
Mehr an der klinischen Realität orientiert sich das folgende Prozedere, das zudem die basalen Kommunikationstechniken im Bereich von Struktur, Vermitteln von Informationen und Aufgreifen von Emotionen integriert. Es lässt sich mit dem Akronym BAD beschreiben, wobei B für Breaking bad news, A für Acknowledge patient’s reactions, und D für Develop plans for the near future steht. Diesem Dreischritt lassen sich die folgenden detaillierten Punkte zuordnen:

Breaking bad news

Was muss ich wissen? Bevor der Arzt die Information gibt, muss er sich selbst informieren.

Was weiß der Patient? In Situationen, in denen der Arzt als Spezialist erstmalig hinzugezogen wird, ist es ratsam, den Patienten zu fragen: «Können Sie mir kurz sagen, was Sie über Ihre Krankheit wissen?», bevor die schlechte Nachricht überbracht wird. Nicht immer stimmt das, was Kollegen über das Wissen des Patienten erzählen, mit dem überein, was der Patient tatsächlich weiß.

Ankündigen: «Es tut mir leid ...» Die Ankündigung fokussiert die Aufmerksamkeit des Patienten auf das, was kommt. Manchmal nimmt der Patient die schlechte Nachricht vorweg: «Ist der Tumor wieder da?»
KISS: Keep It Short and Simple:
Die meisten schlechten Nachrichten kann man kurz und einfach übermitteln. Ärzte, die lange und kompliziert reden, gehen weniger auf die Bedürfnisse der Patienten ein als auf ihre eigenen.
Warten: Essenziell nach der Überbringung der schlechten Nachrichten ist eine Pause. Nur so hat der Patient die Chance, seine ganz individuelle Reaktion und seine momentanen Bedürfnisse zu zeigen. Für Ärzte ist dieser Moment oft schwer aushaltbar.

Acknowledge patient’s reactions

Je nachdem, wie die Reaktion des Patienten ausfällt, geht der Arzt entweder mehr auf die Emotionen oder auf sein Informationsbedürfnis ein.

Zum Umgang mit Emotionen empfehlen sich die Techniken des NURSE (siehe 2.3.)
Zum Umgang mit dem Informationsbedürfnis des Patienten: Techniken zur Informationsvermittlung (siehe 2.4.)

Kein vorschneller Trost! Trost ist wichtig, wenn er Mitgefühl vermittelt oder Hoffnungen unterstützt. Wenn er vorschnell gegeben wird, nimmt er Patienten die Zeit, um sich darüber klar zu werden, um was sie sich sorgen, wovor sie Angst haben und was sie im Moment noch wissen wollen.

Develop plans for the near future

Wie geht es weiter (nächste Schritte)? Der Patient muss die nächsten Schritte kennen, ein Beispiel: «Als nächstes kommt jetzt die Operation. Abhängig vom Resultat werden wir dann entscheiden, wie es weitergeht.»
Kann ich die schlechte Nachricht mit guten ergänzen?
Beispiel: «Die Therapien, die ich Ihnen vorschlage, sind sehr eingreifend, aber unser Ziel ist es, Sie von der Krankheit zu heilen.»
Wann sehen wir uns wieder? Terminvereinbarung und Erreichbarkeit für Notfälle.


Good Practice - Schlechte Nachrichten überbringen (SPIKES-Modell)

Mitwirkende:

Professor Dr. Jürgen in der Schmitten (Arzt), Susan Fararuni (Schauspielerin), Marlon Jarek (Sprecher)

Beschreibung:

Gespräch eines Hausarztes, der einer Patientin die Diagnose einer chronischen Poliarthritis mitteilt. Im Gespräch werden Elemente des SPIKES-Modells (Baile) zur Überbringung schlechter Nachrichten demonstriert.

Quelle

Creative Commons, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf


Good Practice - Schlechte Nachrichten überbringen

Mitwirkende:

Dr. med. Jacqueline Schwartz (Ärztin), Miriam Gronau (Schauspielerin), Markus Kroner (Sprecher)

Beschreibung:

Gespräch der behandelnden Ärztin des SAPV-Teams mit einer Patientin, die seit 4 Jahren an einem metastasierten Ovarialkarzinom leidet. Die Patientin befindet sich in der späten Terminalphase ihrer Erkrankung und verhält sich stark verleugnend bezüglich ihrer aktuellen Lebenssituation. Die Palliativmedizinerin spricht mit der Patientin über ihre Erkrankung und die begrenzte Prognose.

Quelle

Creative Commons, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf


Literatur
  • Buckman R.A.: Breaking bad news: the S-P-I-K-E-S strategy. Community Oncology. 2005; 2(2): 138–42.
  • Fallowfield L., Jenkins V.: Communicating sad, bad, and difficult news in medicine. Lancet. 2004; 363: 312–9.
  • Hale E.D., Treharne G.J., Kitas G.D.: The common-sense model of self-regulation of health and illness: how can we use it to understand and respond to our patients’ needs? Rheumatology. 2007; 46(6): 904–6.
  • Phillips L.A., Leventhal H., Leventhal E.A.: Physicians’ communication of the common-sense self-regulation model results in greater reported adherence than physicians’ use of interpersonal skills. British Journal of Health Psychology. 2012; 17(2): 244–57.
  • Tulsky J.A.: Efficacy of communication skills training for giving bad news and discussing transitions to palliative care. Arch Intern Med. 2007; 167(5): 453–60.

3.5. Ansprechen heikler Themen: häusliche Gewalt

Häusliche Gewalt ist ein verbreitetes, gesellschaftliches Phänomen und mit hohen, langfristigen gesundheitlichen Risiken verbunden. Bei einer repräsentativen Befragung in der Bundesrepublik Deutschland gaben 37 Prozent der Frauen im Alter von 18 bis 64 Lebensjahren an, mindestens einmal in ihrem Leben häusliche Gewalt erlebt zu haben. Internationale Studien zur Häufigkeit von Gewalterfahrung zeigen stark unterschiedliche Prävalenzraten, abhängig von der Gewaltform (psychische, körperliche oder sexuelle Gewalt), dem Geschlecht, aber auch der untersuchten Stichprobe.

Die Definition von Gewalt wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Selg et al. (1997) verstehen unter Gewalt schwere Formen von Aggression, bei denen zusätzlich zu einer Schädigungsabsicht ein psychisches oder physisches Machtgefälle zugrunde liegt. Bei häuslicher Gewalt handelt es sich um Gewalt im sozialen Nahraum durch Partner oder Familienangehörige. Die 12-Monats-Prävalenz für widerfahrene körperliche Gewalt durch Partner oder Familienangehörige liegt in internationalen Studien bei etwa einem Prozent, wobei Frauen etwas häufiger betroffen sind.

Häusliche Gewalt in der medizinischen Versorgung

Opfer häuslicher Gewalt suchen zwar häufig wegen ihrer körperlichen Verletzung Hilfe im medizinischen Versorgungssystem. Die zum langfristigen Schutz der Gesundheit neben der medizinisch-somatischen Versorgung erforderlichen psychosozialen Hilfen unterbleiben jedoch oft.
Solche psychosozialen Hilfen sind in der Regel:

  • Sicherstellung des elementaren Rechts der körperlichen und psychischen Unversehrtheit;
  • Einschätzung des akuten Gefährdungspotenzials;
  • Berücksichtigung der akuten, emotionalen Belastung des Gewaltopfers;
  • Initiierung von (meist nur längerfristig zu erreichenden) Ablösungsprozessen aus der von Abhängigkeit geprägten, gewaltsamen Beziehung zum Täter.

Häufigster Grund, warum psychosoziale Hilfen unterbleiben, ist die Tatsache, dass die Gewalterfahrung nicht angesprochen wird. Dabei wünschen sich Gewaltopfer überwiegend, in einem geschützten Rahmen offen über ihre Gewalterfahrung sprechen zu können. Es gibt verschiedene Gründe, warum die häusliche Gewalt nicht thematisiert wird: Der Patient zweifelt vielleicht an der Vertraulichkeit des Gesprächs oder er geht davon aus, dass die Fachperson kaum Interesse oder kaum Zeit hat.

Was ist bei Verdacht auf häusliche Gewalt zu beachten?

Äußere Bedingungen: Vordringlich ist es, eine sichere Gesprächssituation herzustellen. Dies bedeutet neben einem ungestörten Ort und einem entsprechenden Zeitrahmen auch, sensibel mit den Begleitpersonen umzugehen und Patient und Begleitperson allenfalls zu separieren (denn unter Umständen ist die Begleitperson der Täter).

Auf Emotionen eingehen: Gewaltopfer befinden sich oft in einem emotionalen Ausnahmezustand. Leitaffekte sind Scham und Angst. Gewaltopfer geben sich die Schuld für das Erlittene («Ich hab ihn doch provoziert.») und schämen sich, dass sie sich nicht selbst aus dieser demütigenden Situation befreien können («Wieso lasse ich zu, dass man so mit mir umgeht?»). Daneben besteht oft auch eine reale Angst, denn Gewaltopfer haben schon erfahren, dass sie geschlagen und gedemütigt werden und befürchten zu Recht, dass ihnen dies wieder geschieht. Häufig werden sie von den Tätern konkret bedroht («Wenn du erzählst, was Dir passiert ist, mach ich Dich fertig.»). Daher ist es wichtig, auf diese starken Emotionen im Gespräch einzugehen. Hilfreiche Techniken hierfür sind im NURSE-Modell beschrieben (siehe 2.3.).

Direktes Ansprechen bei Verdacht auf häusliche Gewalt: Besteht der Verdacht auf häusliche Gewalt, sollte dies direkt angesprochen werden. Hilfreiche Formulierungen können sein: «Könnte es sein, dass vielleicht doch noch etwas anderes zu Ihren Verletzungen geführt hat?», oder «Wissen Sie, wir haben hier häufiger Patienten, die mit körperlichen Verletzungen zu uns kommen, weil sie von jemandem, der ihnen nahesteht, verletzt worden sind.» Zu vermeiden sind konfrontierende Formulierungen wie: «Das Muster Ihrer Verletzungen passt aber gar nicht zu der von Ihnen angegebenen Unfallursache.»

Schuldverhältnisse eindeutig benennen: Da viele Gewaltopfer sich selbst die Schuld geben und sich schämen, können Formulierungen, die die Unrechtmäßigkeit des Widerfahrenen betonen, hilfreich sein («Niemand hat ein Recht, Sie körperlich und psychisch zu verletzen»).

Eigene Handlungsperspektiven aufzeigen und stärken: Viele Gewaltopfer erleben sich als hilf- und wehrlos, ohnmächtig einer Situation ausgesetzt, die sie nicht beeinflussen können. Hier kann im Gespräch der Hinweis auf die eigenen Handlungsmöglichkeiten (Empowerment) und die rechtlichen Rahmenbedingungen hilfreich sein.

Entscheidungsdruck vermeiden: Häusliche Gewalt ereignet sich in Beziehungen mit meist asymmetrischen Machtverhältnissen. Viele Gewaltopfer sind oder erleben sich vor allem als abhängig. Die Ablösung aus einer abhängigen Beziehung ist aber oft ein langer Weg. Diese Ablösung sofort zu erreichen oder gar durchzusetzen, stellt für alle Beteiligten eine Überforderung dar. Ein Entscheidungsdruck auf das Gewaltopfer, sich sofort vom Täter zu trennen, sollte dringlich vermieden werden. Einzige Ausnahme: Es besteht eine akute Gefährdung für das Gewaltopfer. Dann haben Sofortmaßnahmen zum Schutz des Gewaltopfers Vorrang, allenfalls unter Einschaltung von Polizei und Behörden.

Gerichtsfest dokumentieren:  Möglicherweise wird die Dokumentation der medizinischen Befunde (z.B. bei einer Erstuntersuchung nach Vergewaltigung) später in einem Gerichtsverfahren verwendet, daher ist es wichtig, entsprechende rechtsmedizinische Standards einzuhalten (Fotodokumentation, Asservate).

Folgekontakte anbieten: Da häusliche Gewalt eine hohe Wiederholungshäufigkeit hat, ist es hilfreich, aktiv Folgekontakte anzubieten – auch unter dem Aspekt des Aufbaus einer vertrauensvollen Beziehung.

Interprofessionelle Zusammenarbeit: Interventionen bei häuslicher Gewalt erfordern interprofessionelle Zusammenarbeit. Die Kenntnis der lokalen Netzwerkakteure (Frauenhaus, Ansprechpartner bei der Polizei, Jugendamt usw.) ist essenziell, auch um Patienten entsprechend zu beraten.
Weisen Befunde  bei der Untersuchung von Kindern auf Gewalteinwirkungen hin, ist der Arzt verpflichtet, zum Schutz des Kindes aktiv zu werden. Wichtige Handlungsschritte zum Kinderschutz sind in Leitfäden der Landesärztekammern dargestellt, beispielsweise im Ärztlichen Leitfaden Kinderschutz, Niedersachsen (DSKB, 2013).


Good Practice - Umgang mit schwierigen Emotionen bei häuslicher Gewalt

Mitwirkende:

Andrea Baumann (Ärztin), Eva-Marianne Kraiss (Schauspielerin)

Beschreibung:

Eine Patientin wird wegen Schlafstörungen bei ihrer Hausärztin vorstellig. Auslösend für die Beschwerden ist häusliche Gewalt, deren Mitteilung der verängstigten und sich schämenden Patientin schwer fällt. Im Gespräch wird der Umgang mit Emotionen (NURSE-Modell) beispielhaft demonstriert.

Quelle

Creative Commons, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf


Literatur
  • Back A.L. et al.: Efficacy of communication skills training for giving bad news and discussing transitions to palliative care.
  • Arch Intern Med. 2007; 167(5): 453–460.
  • Coker A.L. et al.: Physical and Mental Health Effects of Intimate Partner Violence for Men and Women. American Journal of Preventive Medicine. 2002; 23: 260–8.
  • DKSB: Ärztlicher Leitfaden Kinderschutz, 2013 unter: (http://www.gesundheit-nds.de/CMS/images/stories/PDFs/Aerztlicher-Leitfaden-Kinderschutz_web.pdf). [Stand: 18.03.2015]
  • Feder G.S., Hudson M., Ramsay J., Taket A.R.: Expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis
  • of qualitative studies. Arch Intern Med. 2006; 166(1): 22–37.
  • HHU Düsseldorf, 2014  Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) unter: mediathek.hhu.de/watch/4612929d-f0b8-4cac-9a79-36f003823995 [Stand: 19.03.2015]
  • Olive P.: Care for emergency department patients who have experienced domestic violence: a review of the evidence base.
  • Journal of Clinical Nursing. 2007; 16(9): 1736–48.
  • Selg H., Mees U., Berg D.: Psychologie der Aggressivität. 2. Auflage. Hogrefe, Göttingen 1997.
  • WHO: Umgang mit Gewalt in Paarbeziehungen und mit sexueller Gewalt gegen Frauen. Leitlinie der WHO für Gesundheitsversorgung und Gesundheitspolitik. Signal e. V., Berlin 2014.

3.6. Ansprechen heikler Themen: Alkoholkonsum

Das Ansprechen heikler Themen verlangt das Überschreiten von Hemmschwellen, unabhängig davon, ob über Sexualität, Sterben oder über Sucht gesprochen wird. Diese Themen haben etwas Privates, Intimes, sodass es einer ‚Erlaubnis‘ des Betroffenen bedarf, sie ansprechen zu dürfen. Fühlt sich der Patient überrumpelt, wird er sich schützen und verschließen. Daher ist in erster Linie der vertraute Hausarzt geeignet, sich unter Respektierung der individuellen Eigenheit in der Problemsphäre des Patienten zu bewegen.

Wie viel ist zu viel?

Nach aktuellen epidemiologischen Daten  konsumiert die Mehrheit der erwachsenen Deutschen keinen Alkohol oder betreibt einen risikoarmen Alkoholkonsum (Pabst et al., 2013). Von medizinischer beziehungsweise psychiatrischer Relevanz sind der riskante, der schädliche und der abhängige Alkoholkonsum. Der riskante Konsum (14,2 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland; Pabst et al., 2013) betrifft einen chronischen, (nahezu) täglichen Alkoholkonsum, der das langfristige Risiko körperlicher Schäden, zum Beispiel einer Leberzirrhose, erhöht, aber zum Zeitpunkt der Diagnose noch nicht zu negativen körperlichen, psychischen oder sozialen Konsequenzen geführt hat (Pilling et al.; NICE guidelines BMJ 2008). Darüber, ab wann die tägliche Alkoholmenge für die körperliche Gesundheit als riskant bewertet wird, gehen die Expertenmeinungen auseinander. Einige definieren riskanten Konsum als Konsum von mehr als vier Standardgetränken pro Tag bei Männern und mehr als zwei bei Frauen. Zum Teil werden aber auch tägliche Trinkmengen von mehr als zwei Standardgetränken bei Männern und mehr als einem Standardgetränk bei Frauen bereits als riskant angesehen. Rauschtrinken wird definiert als vier Standardgetränke oder mehr bei einer Gelegenheit bei Frauen, fünf Standardgetränke oder mehr bei Männern. Ein Standardgetränk umfasst zum Beispiel 0,3 l Bier oder 0,1 l Wein und enthält etwa 10 bis 12 Gramm Reinalkohol.

Beim schädlichen Alkoholkonsum (früher Alkoholmissbrauch genannt; 3,1 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland; Pabst et al., 2013) ist ein Schaden für die körperliche oder psychische Gesundheit bereits eingetreten. Die Kriterien des Abhängigkeitssyndroms sind allerdings nicht erfüllt. Beim abhängigen Alkoholkonsum (s.o. 3,4 % der erwachsenen Bevölkerung) schließlich bestanden nach ICD-10 (F.10.2) in den letzten zwölf Monaten vor Diagnose Symptome der psychischen Abhängigkeit wie heftiges Verlangen nach Alkoholkonsum oder Verlust der Kontrolle über den Zeitpunkt des Konsums oder über die konsumierte Menge beziehungsweise Symptome der physischen Abhängigkeit wie das Auftreten von Entzugsbeschwerden bei Stopp des Konsum oder die Toleranzentwicklung, das heißt die Notwendigkeit aus Sicht des Betroffenen, die Alkoholdosis zu steigern, um den erwünschten psychotropen Effekt zu erzielen. Entzugsbeschwerden und Toleranzentwicklung sind Folge der Adaptation des Gehirns an die chronische Aufnahme von Alkohol. Fragebogen wie der sogenannte AUDIT helfen bei der Einteilung des Alkoholproblems (Pilling et al.; BMJ 2008); sie berücksichtigen neben der Menge an konsumiertem Alkohol die sozialen und psychischen Konsequenzen des Trinkens.

Epidemiologie, Folgen und Bedeutung des übermäßigen Alkoholkonsums

In Deutschland sind 1,8 Millionen Personen alkoholabhängig. Alkoholabhängigkeit ist eine chronische psychiatrische Erkrankung, die mit einer hohen genetischen Vorbelastung einhergeht und zu gesundheitlichen Schäden, zu Problemen in der Familie und am Arbeitsplatz führt. Zudem gibt es schwerwiegende Folgen des übermäßigen Alkoholkonsums für die Gesellschaft als Ganzes (Verkehrsunfälle, Straftaten, Arbeitsausfall). Der übermäßige Alkoholkonsum verursacht hohe direkte und indirekte Kosten von geschätzt 26,7 Milliarden Euro für die Volkswirtschaft in Deutschland. Über 90 Prozent der Alkoholabhängigen sind zum gegebenen Zeitpunkt nicht in einer suchtspezifischen Behandlung. Die Verringerung alkoholbedingter Schäden und die Prävention gehören heute zu den wichtigsten gesellschaftlichen Herausforderungen.

Behandlung

Bei alkoholabhängigen Patienten ist eine spezialisierte Behandlung indiziert, die insbesondere Therapieelemente wie die Entzugsbehandlung und die Entwöhnungsbehandlung umfasst. Bei der (meist stationären) Entzugsbehandlung wird das Entzugssyndrom medikamentös gelindert. Begleitend werden etwaige psychische oder körperliche Erkrankungen diagnostiziert und eine Behandlung eingeleitet. Der Patient wird motiviert, eine Behandlung im Anschluss an den Entzug aufzunehmen, um ein abstinentes Leben aufzubauen. Dies kann eine mehrmonatige stationäre Entwöhnungsbehandlung in einer Suchtfachklinik sein. Inzwischen gibt es aber auch ambulante psychiatrische Angebote zur abstinenzorientierten Behandlung, Zum Teil unter Einsatz von abstinenzstützenden Medikamenten wie Acamprosat, Naltrexon und Nalmefen.

Insbesondere der Hausarzt hat eine Schlüsselrolle, wenn es darum geht, eine Alkoholproblematik anzusprechen und eine Behandlung anzuregen. Es gibt in Deutschland ein breites und vielfältiges Netz an Sucht-Beratungsstellen, Stationen zur qualifizierten Entzugsbehandlung sowie von Suchtfachkliniken. An vielen Orten traten in den vergangenen Jahren ambulante Therapieangebote hinzu. Wenn es ein Arzt schafft, mittels Kurzinterventionen einen Alkoholabhängigen zum Aufsuchen einer Beratungsstelle beziehungsweise einer suchtspezifischen Behandlung zu motivieren, ist schon sehr viel erreicht. Der Hausarzt sollte wissen und auch dem Patienten mitteilen, dass der Behandlungserfolg bei Alkoholkranken in einer spezialisierten Klinik weit besser ist, als gemeinhin angenommen. Dies stimmt vor allem für Patienten mit einer Anstellung und einem erhaltenen sozialen Netz. Entsprechende Nachuntersuchungen zeigen Erfolgsquoten (im Sinne einer mittelfristigen Abstinenz) von etwa 50 Prozent (Geyer et al, 2006). Die Aufgabe des Hausarztes besteht hier in der Unterstützung und Ermutigung, diesen langfristigen, aber Erfolg versprechenden Weg in Angriff zu nehmen.

Nach der aktuellen AWMF-Leitlinie zur Behandlung alkoholbezogener Störungen ist die Wirksamkeit von Kurzinterventionen bei der großen Gruppe derjenigen, die zwar (noch) nicht abhängig sind, aber einen riskanten Konsum aufweisen, mit hoher Evidenz belegt; ihre Durchführung durch Hausärzte wird empfohlen (S3-Leitlinie, 2015). Vielleicht besteht der wesentliche Effekt einer Intervention durch den Hausarzt darin, dass das Problem des Alkoholkonsums (unter anderem mit Hilfe von Screening-Instrumenten) erkannt und dem Patienten zurück gemeldet wird.  Auch können Angehörige den Anlass liefern, über Alkoholkonsum zu sprechen. Daher kann der Einbezug der Familie oder eines Bekannten hilfreich sein. Dem steht allerdings entgegen, dass Familien oft aus Scham die Abhängigkeit eines Familienmitgliedes verbergen und alles daran setzen, dieses Problem nicht publik werden zu lassen.

Vorgehen

Oft wird der Hausarzt nicht primär wegen Alkoholproblemen aufgesucht, sondern wegen körperlicher Beschwerden, die aber durchaus Folge des übermäßigen Alkoholkonsums sein können. Im Zusammenhang mit der Abklärung dieser Beschwerden kann dann der Alkoholkonsum angesprochen werden. Falls aus Sicht des Arztes Anhalt für eine Alkoholproblematik besteht, muss der Arzt sich für ein entsprechendes Gespräch genügend Zeit reservieren. Der Patient muss die Gelegenheit haben, sich zu erklären, der Arzt die Möglichkeit, Rückfragen zu stellen und weitere Schritte anzubieten. Die Diagnostik und Einteilung der Schwere des Alkoholkonsums verfolgt zwei Ziele: zum einen die Exploration des Status Quo und zum anderen eine Dokumentation der Bereitschaft, ein allfälliges Alkoholproblem zum Thema zu machen.

Der Arzt kann ein Gespräch so einleiten: «Sie haben mir einige wichtige Informationen zu Ihrem Gesundheitsverhalten wie körperliche Aktivitäten, Trink- und Rauchgewohnheiten gegeben. Das ist nicht selbstverständlich, vielen Dank! Ich möchte mit Ihnen kurz darüber reden. Einverstanden?»

Für das ärztliche Gespräch in der Praxis eignen sich am ehesten Kurzinterventionen nach den Gesprächsprinzipien des «motivational interviewing» (siehe Rollnick et al.). Solche Kurzinterventionen helfen dem Arzt herauszufinden, wieweit der Patient motiviert ist, sein Verhalten zu ändern und wie er dabei am besten unterstützt werden könnte. Im Gegensatz zu einer paternalistischen, unter Umständen als bevormundend erlebten ärztlichen Kommunikation, die dem Patienten quasi vorschreibt, was er zu tun hat, setzt das „motivational interviewing“ (MI) auf die Aktivierung der Ressourcen des Patienten. Zu den Gesprächsprinzipien des MI gehört die Annahme, dass der Patient grundsätzlich zu einer für ihn angemessenen Verhaltensänderung in der Lage ist (self-efficacy) und hierfür selber die Verantwortung (responsibility) trägt. Hierbei kann der Arzt Veränderungsprozesse anstoßen, indem er – ohne den Patienten entlarven oder überführen zu wollen – medizinische Befunde, zum Beispiel Laborwerte, in Zusammenhang mit dem Alkoholkonsum stellt (feedback) und den Patienten zum Nachdenken über Schlussfolgerungen aus solchen Befunden für seinen Alkoholkonsum anregt. Der Arzt kennt die regionalen Hilfsangebote und kann ihre Besonderheiten erläutern. Das Gespräch ist getragen von einem einfühlenden Verständnis (empathy) für die Lebenslage des Patienten und die Schwierigkeiten einer Verhaltensänderung. Letztlich bestimmt jedoch der Patient selbst, wie viel und welche Verhaltensänderungen er angehen möchte. Der Arzt prüft hierbei, in welchem Veränderungsstadium («Stages of Change») sich sein Patient befindet, was wiederum die Ziele des Gespräches bestimmt und unnötige Interventionen, zum Beispiel in Hinblick auf die aktuelle Aufnahme einer abstinenzorientierten Behandlung, vermeidet, wenn der Patient im Moment dafür gar nicht zugänglich ist.

Gibt ein Patient klar zu verstehen, dass er auf das Beratungsangebot (im Moment) nicht eingehen will, muss der Arzt dies respektieren. Auch dann ist diese Intervention aber nicht sinnlos, da der Patient die Erfahrung machen konnte, dass sein Arzt bereit ist, das Thema Alkohol mit ihm anzusprechen. Ein weiterer wichtiger Grundsatz besteht darin, Rückfälle nicht als Versagen zu verstehen – weder des Arztes noch des Patienten. Rückfälle sind vielmehr Teil des Veränderungsprozesses und lassen sich für einen erneuten Anfang mit entsprechender kluger Anpassung nutzen.

Da Motivationsgespräche länger dauern können, lohnt es sich, den Patienten zu einer Randstunde einzubestellen. Zu vermeiden sind ineffiziente Konsultationen, in denen der Arzt herabsetzende Fragen stellt oder beschämende Ratschläge abgibt. Oft geht es darum, deutlich zu machen, dass Arzt und Patient das Problem erkannt haben, dass das Problem explizit und unmissverständlich beim Namen genannt wird und dass der Arzt seine Bereitschaft, darauf einzugehen, wirklich ernst meint.

Aktuell wird diskutiert, ob der Wechsel von der ausschließlich abstinenzorientierten Behandlung zum «harm reduction approach» (Schadensminderung) vertretbar ist. Sinnvoll scheint dies vor allem bei alkoholabhängigen Patienten, die immerhin bereit sind, an einem kontrollierten (reduziertem) Konsum zu arbeiten, aber sich auf das Ziel der Abstinenz aktuell nicht ausrichten wollen. Insbesondere in Hinblick auf die körperliche Gesundheit und soziale Probleme im Zusammenhang mit übermäßigem Alkoholkonsum ist ein kontrollierter Konsum bereits von Bedeutung. Medikamente wie Naltrexon oder Nalmefen, also Opioidrezeptor-Antagonisten, deren Wirksamkeit vorrangig für die Reduktion des Konsums belegt ist, könnten diesem Ansatz mehr Bedeutung verleihen. Zudem wird kontrovers diskutiert, ob das kontrollierte Trinken für Alkoholabhängige nur ein Zwischenstadium ist, auf das später dann der Entscheid zur Abstinenz folgt beziehungsweise der Rückfall in den abhängigen Konsum, oder ob es Alkoholabhängigen gelingt, langfristig einen kontrollierten Konsum zu praktizieren. Auch wenn es nur ein Zwischenstadium wäre, kann das Angebot von therapeutischen Hilfen, bei denen die Betroffenen sich nicht zum Anfang der Behandlung schon zum Abstinenzziel verpflichten müssen, eine Möglichkeit sein, den Anteil der Alkoholabhängigen in Behandlung zu erhöhen.  Kontrolliertes Trinken besteht zum Beispiel darin, auf Alkoholkonsum an bestimmten Tagen oder in bestimmten Situationen zu verzichten oder die Trinkmenge pro Tag zu reduzieren.

Ziel der hier vorgestellten Vorgehensweise ist es, eine therapeutische Umgebung herzustellen, die es dem Patienten erlaubt, seine Gesundheit selbstverantwortlich in die Hand zu nehmen. Besteht seitens des Patienten der Wunsch nach einer Verhaltensänderung, sollte der Arzt mit allen Mitteln unterstützend eingreifen. Doch auch wenn der Patient aktuell Veränderungen ablehnt, sollte diese Entscheidung respektiert und der Patient als Person akzeptiert werden. Gerade hiermit schafft der Arzt in der ärztlichen Praxis das therapeutische Klima, das es dem Patienten erlaubt, Konflikte und Schwierigkeiten anzusprechen. Dieser gegenseitige Respekt zwischen Arzt und Patient führt dann auch im schwierigen Bereich der Suchtbehandlung eher zu einer befriedigenden und Erfolg versprechenden Dialogbereitschaft und erleichtert so eine Verhaltensänderung.

Literatur
  • Adams M., Effertz T. Die volkswirtschaftlichen Kosten des Alkohol- und Nikotinkonsums. In: Singer M. V., Adams M (Hrsg.) Alkohol und Tabak: Grundlagen und Folgeerkrankungen. Thieme, Stuttgart 2011
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  • Di Clemente C., Prochaska J.: Toward a comprehensive, transtheoretical model of change: Stages of Change and addictive behaviors.
  • In: Miller W R, Heather N (Hrsg.): Treating addictive behaviors. 2nd edn. Plenum, New York 1998.
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  • Pabst A. et al. Substanzkonsum und substanzbezogene Störungen in Deutschland im Jahr 2012. Sucht 2013; 59: 321–331
  • Pilling S et al.: Diagnosis, assessment, and management of harmful drinking and alcohol dependence: summary of NICE guidance  BMJ 2011;342:d700 doi: 10.1136/bmj.d700
  • Rollnick S., Mason P., Butler Ch.: Health Behaviour Change – a Guide for Practitioners. Churchill Livingstone, Philadelphia 1999.
  • Soyka M. et al.: Therapiesituation Alkoholabhängigkeit. Suchtmed. 2012; 14 (4): 176–7.
  • Spiesshofer M. et al.: Indikatoren für den Behandlungsverlauf einer stationären Entwöhnungsbehandlung Alkoholkranker.
  • Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie. 2011; 162(2): 66–71.
  • S3-Leitlinie „Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen“ AWMF-Register Nr. 076-001; Stand 28.1.2015. www.awmf.org

3.7. Gespräch mit Angehörigen von kranken Kindern

Gespräche mit Eltern von kranken Kindern weisen gegenüber anderen Arztgesprächen einige Besonderheiten auf. In der Regel handelt es sich um Mehrpersonengespräche, an denen der Arzt, die Eltern, das Kind und evtl. weitere Gesundheitsfachleute anwesend sind. Das verlangt vom Arzt die Fähigkeit, sich gleichzeitig und flexibel auf mehrere Menschen mit unterschiedlichen Wünschen, Ansprüchen und kommunikativen Fertigkeiten einzustellen und zudem auch das Kind in die Gespräche miteinzubeziehen. Dafür muss es dem Arzt gelingen, eine Beziehung zum Kind aufzubauen und die Gesprächsführung an die kommunikative Kompetenz des Kindes anzupassen. Der Umstand, dass nicht der Patient selbst, sondern die Eltern für ihr minderjähriges Kind sowohl Ansprechpartner als auch Entscheidungsträger für medizinische Maßnahmen sind, macht die Zusammenarbeit komplex und störungsanfällig. Auch die Tatsache, dass die Angehörigen für ihre Kinder Entscheidungen treffen (müssen), die möglicherweise vom Arzt nicht gutgeheißen werden (zum Beispiel Verweigerung einer notwendigen medizinischen Maßnahme), kann zu schwierigen Gesprächssituationen führen und in der Folge schlimmstenfalls Fragen nach Kinderschutzmaßnahmen aufwerfen.

Für eine gute Zusammenarbeit ist es deshalb wichtig, gemeinsam mit der Familie ein von allen akzeptiertes und stimmiges Krankheitsverständnis zu erarbeiten und die therapeutischen Maßnahmen stets zu kommunizieren. Nicht das kranke Kind ist der Patient, sondern die Familie. Die Erkrankung eines Kindes wirkt sich immer auf die ganze Familie aus und beeinflusst die Paar- und Elternbeziehung, aber auch die Beziehung zu gesunden Geschwistern. Die Beeinträchtigung im Befinden von Geschwistern wird jedoch häufig nicht ausreichend wahrgenommen. Der Arzt sollte deshalb immer aktiv danach fragen, wie sich die Erkrankung auf die Familie auswirkt und wie die Geschwister mit der Erkrankung zurechtkommen.

Ob das Gespräch von Beginn an zusammen mit dem Kind und den Angehörigen geführt wird, ob die Angehörigen mit dem Kind zunächst alleine über die Erkrankung sprechen oder der Arzt zuerst mit dem Kind alleine spricht, muss vorher zusammen mit den Angehörigen geklärt werden. In einer Arbeit über Eltern von Kindern mit akuter lymphoblastischer Leukämie wünschen sich fast alle Eltern, ohne Beisein der Kinder mit Ärzten sprechen zu können, da sie sich dann besser konzentrieren können und da sie selbst entscheiden wollen, wie sie ihrem Kind die Informationen weitergeben.

Mit zunehmendem Alter wird die Autonomie des Kindes zu einem zentralen Thema. Ab etwa zwölf Jahren sind Jugendliche urteilsfähig und haben ein Entscheidungsrecht für persönliche Angelegenheiten. Sie müssen deshalb in Entscheidungen miteinbezogen werden. Damit stellt sich auch die Frage, wie weit die Eltern über das ärztliche Tun an ihren Kindern (mit)bestimmen dürfen. Das Eltern-Arzt-Patienten-Verhältnis wird komplexer und damit auch störungsanfälliger, weil strittig sein kann, welche Entscheidungen der Jugendliche selbst treffen darf. Auch die konkrete Auslegung der Schweigepflicht wird nun zentral, da sie die Frage berührt, auf welche Informationen über ihre Kinder Angehörige Anspruch haben.

Das schwierige Gespräch mit den Eltern

Das Gespräch mit den Eltern ist meist unkompliziert, wenn eine leicht erkennbare und gut behandelbare Erkrankung vorliegt. Darüber informiert zu werden, dass eine schwere Erkrankung des Kindes vorliegt oder ein langfristig fataler Verlauf zu erwarten ist, stellt jedoch für Angehörige und Pädiater eine große Belastung dar.
Im Prinzip gelten die gleichen Empfehlungen zum Überbringen schlechter Nachrichten wie in der Erwachsenenmedizin (Kapitel 3.4.). Erschwerend kommt bei Gesprächen mit Eltern schwer kranker Kinder dazu, dass sie sich auf der Suche nach Erklärungen und Ursachen oft Vorwürfe machen, selbst schuld zu sein, etwa Krankheitszeichen zu spät erkannt zu haben. Sie suchen nicht nur bei sich, sondern auch beim anderen Elternteil oder anderen Beteiligten nach Schuldigen. Der Arzt ist also mit vielfältigen Ängsten, Befürchtungen und Fragen konfrontiert und sollte sich daher – genauso wie in der Erwachsenenmedizin – genau überlegen, was er zu einem bestimmten Zeitpunkt ansprechen will.

Bei der Vermittlung von Informationen sollte berücksichtigt werden, dass viele Angehörige durch die Erkrankung ihres Kindes emotional so aufgewühlt und betroffen sind, dass es ihnen kaum gelingt, sich auf das Gespräch einzustellen, zuzuhören und die Informationen aufzunehmen.

Eltern krebskranker Kinder schätzen an den behandelnden Ärzten vor allem den Eindruck von fachlicher Kompetenz; in ihrer Wahrnehmung überlagern sich fachliche Autorität und emotionale Zuwendung. In ihrem Verhalten unterscheiden sich die Berufsgruppen deutlich: Pflegende versuchen, durch explizites Aufgreifen von Sorgen und Trauer die Eltern emotional zu unterstützen, während Ärzte sich vor allem für die Vermittlung von Informationen zuständig fühlen. Aus der Sicht der Eltern helfen ihnen beide Berufsgruppen auf ihre eigene Art.

Das Gespräch mit Kindern und Jugendlichen

Kinder haben das Recht auf altersgemäße Information und Aufklärung über alle diagnostischen und therapeutischen Schritte sowie den zu erwartenden Verlauf der Erkrankung. Auch wenn das Kind noch über wenig verbale Kompetenz verfügt, sollte immer mit ihm gesprochen werden. Ab einem Alter von etwa sieben Jahren können Kinder in medizinische Entscheidungen miteinbezogen werden. Der Arzt sollte das Kind wahrheitsgetreu über seine Erkrankung informieren. Dies fällt vielen Ärzten schwer, weil sie nicht wissen, wie sie die (komplexe) Krankheit erklären sollen und/oder sich vor möglichen Fragen fürchten. Aus falsch verstandenem Schonverhalten die Kinder nicht oder gar falsch zu informieren, ist jedoch nicht hilfreich. Falschinformationen und Schweigen sind für das Kind schlimmer als Reden, nimmt es doch meist genau wahr, wenn etwas nicht stimmt und macht sich entsprechend seine eigenen Gedanken und Phantasien. Diese sind oft bedrohlicher als die Realität. Es kommt zu falschen Schlüssen und Annahmen, etwa in dem Sinne, dass es selbst für die Erkrankung verantwortlich ist. Jede Falschinformation oder Notlüge untergräbt das Vertrauen und fördert das Misstrauen gegenüber Ärzten und Eltern, was eine weitere Behandlung schwierig macht. Eine altersgerechte Information über die Erkrankung gibt dem Kind die Möglichkeit, Fragen zu stellen und sich Unterstützung zu holen.

Zeichnungen und Bücher zur Illustration sind bei jüngeren Kindern zur Information wichtig. Ein gutes Beispiel, wie Kindern die Angst vor dem Arztbesuch genommen werden kann, ist das von Kindern selbst verfasste „Mutmachbuch für Krankenhaus und Arztpraxis“, das von der Ärztekammer Nordrhein gemeinsam mit der AOK Rheinland/Hamburg herausgegeben worden ist.

Der Arzt sollte beim Kind immer rückfragen, was es verstanden hat. Suggestive Fragen wie «Du hast es doch verstanden?» helfen nicht weiter, weil Kinder gegenüber Autoritätspersonen in der Regel zustimmen, auch wenn sie das Gesagte nicht verstanden haben. Das Kind sollte beim Arztgespräch vor den Eltern gefragt werden, was es über die Erkrankung oder Behandlung weiß. Dabei soll es selbst zu Wort kommen und die Beschwerden in seinen eigenen Worten schildern. Der Arzt kann sich so eine Vorstellung darüber machen, welche konkreten Krankheitsvorstellungen das Kind hat, um sich im anschließenden Gespräch an das Vorwissen und die Krankheitsvorstellungen des Kindes anzupassen. In vielen Fällen redet der Arzt nach der Begrüßung jedoch nicht mehr direkt mit dem Kind, sondern nur noch mit den Eltern über das Kind. Antwortet das Kind jeweils nicht sofort, greifen oft die Eltern ein und antworten stellvertretend für das Kind. Hier ist es wichtig, die Eltern zu bitten, sich zurückzuhalten und dem Kind zu signalisieren, dass man daran interessiert ist, dass es die Fragen selbst beantwortet.

Grundregeln für das Gespräch mit dem Kind:

  • Sprache dem Alter und Entwicklungsstand des Kindes anpassen.
  • Das Kind selbst über seine Beschwerden reden lassen.
  • Dem Kind Zeit geben, im eigenen Tempo zu sprechen.
  • In kurzen, klaren, einfachen Sätze sprechen; Fachausdrücke vermeiden.
  • Wichtige Informationen mehrfach geben, aber Eltern und Kind nicht mit Informationen
    überhäufen.
  • Sich erzählen lassen, was das Kind verstanden hat.
  • Keine Suggestivfragen stellen.
  • Nicht nur reden, sondern das Gesagte auch visualisieren (Zeichnungen, Illustrationen usw.).
  • Der Krankheit einen Namen geben (z.B. Krebs).
  • Raum für Fragen lassen; zu Fragen ermutigen, aber nicht drängen.
  • Es muss nicht alles beim ersten Gespräch im Detail erklärt werden.
  • Was gesagt wird, muss wahr sein.
  • Das Kind von möglichen Schuldgefühlen und Selbstvorwürfen entlasten.
  • Dem Kind versprechen, dass es über alles Wichtige informiert werden wird.
  • Alle Fragen wahrheitsgetreu beantworten. Kinder erwarten ehrliche Antworten auf ihre Fragen.
  • Dazu stehen, wenn für eine Frage keine sichere Antwort möglich ist (z.B. «Werde ich wieder ganz gesund?», «Muss ich sicher nicht sterben?»).

Eine zeitliche Limitierung der Gespräche nach Alter der Kinder ist sinnvoll. Empfehlenswert ist für 3- bis 6-Jährige eine Gesprächszeit von etwa zehn bis 15 Minuten, für 6- bis 8-Jährige 20 Minuten, für über 8-Jährige etwa 30 Minuten.


Good Practice - Gespräch mit Angehörigen von kranken Kindern

Mitwirkende:

Dr. med. Hans-Martin Bosse (Arzt), Charlotte Welling (Schauspielerin)

Beschreibung:

Gespräch eines Kinderarztes mit der Mutter des 1,5 Jahre alten Patienten Fabian, der unter unklarem Fieber leidet. In dem Angehörigengespräch werden wichtige anamnestische Informationen zielgerichtet erhoben und die besorgte Mutter informiert und beruhigt.

Quelle

Creative Commons, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf


Literatur
  • Ärztekammer Nordrhein / AOK Rheinland/Hamburg: Mutmachbuch für Krankenhaus und Praxis unter: www.gesundmachtschule.de/downloads/gms/Mutmachbuch.pdf. [Stand: 18.03.2015]
  • Langer T.: Das Gespräch zwischen Patient, Eltern und Arzt in der Pädiatrie. In: Langer T., Schnell M.W. (Hrsg.): Das Arzt-Patient/Patient-Arzt-Gespräch. Marseille-Verlag, München 2009. S. 43–52.
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  • Tates K., Meeuwesen L., Elbers E., Bensing J.: I’ve come for this throat’: roles and identities in doctor-parent-child communications.
  • Child Care, Health and Development. 2002; 28: 109–16.
  • Wassmer E., Minnaar G., Abdel Aal N. et al.: How do paediatricians communicate with children and parents?
  • Acta Paediatrica. 2004; 93: 1501–6.

3.8. Gespräch mit Angehörigen von Patienten mit Demenzerkrankungen

In Deutschland leben derzeit etwa 1,5 Millionen Demenzkranke, circa eine Million Menschen werden von ihren Angehörigen betreut.

Die Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung dieser Erkrankung sind derzeit äußerst begrenzt. Ohne geeignete Therapie aber wird die Zahl der erkrankten Menschen auch im Zuge der demographischen Entwicklung in den kommenden Jahren weiter drastisch zunehmen und sich nach Schätzungen bis zum Jahr 2050 auf drei Millionen verdoppeln.

Nicht nur Pflegende und Ärzte, sondern auch pflegende Angehörige stellt dies vor große Herausforderungen. Studien zeigen, dass pflegende Angehörige von Demenzkranken besonders häufig unter Depressionen, Schuldgefühlen und Isolation leiden. Im Verlauf der Erkrankung können sich sowohl die Bedürfnisse und Wünsche, aber auch krankheitsbedingte Verhaltensprobleme von Menschen mit einer Demenzerkrankung als auch die ihrer Angehörigen verändern. Es ist daher sehr wichtig, dass Ärzte die Demenzerkrankung als einen Prozess betrachten und die Kommunikation mit den Angehörigen laufend den aktuellen, individuellen Bedürfnissen aller Beteiligten und der jeweiligen Krankheitssituation anpassen.

Studien haben gezeigt, dass Angehörigen die offene Diskussion mit Ärzten besonders hilft, wenn sie bereits im Vorfeld einer möglichen Demenzerkrankung die Gelegenheit dazu erhalten. Sie empfinden die Diagnose dann weniger als Schock. Deshalb ist es wichtig, dass Angehörige so früh wie möglich mit einem Arzt über ihre Beobachtung sprechen können, wenn sie eine kognitive Beeinträchtigung bei einem Angehörigen vermuten. So lassen sich Unsicherheiten, Ängste, Sorgen und Vorurteile zumeist im Vorfeld ausräumen. Im Zuge dieses Aufklärungsprozesses ist es wichtig, herauszufinden, was die Angehörigen über die Krankheit wissen und sie ihren Wünschen entsprechend über die Erkrankung und ihre Folgen zu informieren. So können sich die Angehörigen frühzeitig mit dem Krankheitsbild auseinandersetzen und Vorbereitungen treffen, die langfristig die Lebensqualität aller Betroffenen verbessern können.

Das Vermitteln der Demenzdiagnose

Im Vorfeld der Diagnosemitteilung konfrontieren Angehörige die behandelnden Ärzte oftmals mit dem Wunsch, den Erkrankten nicht in vollem Umfang über die Diagnose zu informieren. Sie begründen den Wunsch meist mit der Angst vor sozialer Stigmatisierung, damit, dass es keine wirksame medikamentöse Therapie gibt, und mit dem Wunsch, den Betroffenen keine weitere emotionale Belastung zufügen zu wollen. Verschiedene Untersuchungen haben allerdings gezeigt, dass die Mehrheit der Demenzpatienten eine Aufklärung wünscht. Die Tatsache, dass sich lediglich 20 bis 30 Prozent der Demenzerkrankten im Anschluss an die wesentlichen Punkte des Diagnosegespräches erinnern können, verdeutlicht, dass Ärzte das erste Gespräch mit der Demenzdiagnose nicht als ein singuläres Ereignis betrachten sollten, sondern vielmehr als einen ersten Schritt in einem länger dauernden Prozess.

Im Idealfall sollte jener Arzt die Diagnose überbringen, der den Erkrankten danach weiter betreut –meist ist das der Hausarzt. Das Einverständnis des urteilsfähigen Patienten vorausgesetzt, sollte er dabei ein Familienmitglied oder eine vertraute Pflegeperson in das Diagnosegespräch miteinbeziehen. Der Arzt sollte dabei darauf achten, die Informationen den Wünschen sowie den kognitiven Fähigkeiten des Patienten entsprechend zu vermitteln. Dabei gilt es, zwischen den Informationsbedürfnissen des Betroffenen sowie seiner Angehörigen zu unterscheiden. Sofern er die Angehörigen bereits im Vorfeld ausreichend zum Thema Demenz informiert hat, kann sich der Arzt beim Diagnosegespräch voll und ganz dem Patienten widmen.

Das Leben mit der Diagnose Demenz

Für die Angehörigen sowie für die Patienten ist es nach der Diagnose von enormer Bedeutung, im weiteren Verlauf regelmäßig Kontakt mit dem Hausarzt zu haben. Der Hausarzt kann dabei den Krankheitsverlauf im Gespräch und anhand von Tests beobachten und gegebenenfalls entsprechende Hilfestellungen empfehlen oder veranlassen. Im Verlauf der Demenzerkrankung verlieren die Betroffenen nach und nach die Fähigkeit, zu kommunizieren. Angehörige empfinden dann oftmals Wut und Ärger, wenn sie den Kranken pflegen. Der Arzt sollte sie über diese möglichen Kommunikationsschwierigkeiten aufklären und ihnen mit Tipps und Ideen zur Seite stehen, mit denen sie weiter mit dem erkrankten Menschen kommunizieren können.
Die betroffenen Familien benötigen neben der medizinischen vor allem eine psychosoziale Beratung und Betreuung oder den Hinweis, sich einer Selbsthilfegruppe für Angehörige anzuschließen. Es ist hilfreich und notwendig, die Familie in die Behandlung und Betreuung von Demenzerkrankten einzubinden. Außerdem sollten Ärzte die Angehörigen intensiv aufklären. Spezifisches Wissen zum Thema Demenz erleichtert es Angehörigen und Pflegenden, den individuellen Bedürfnissen aller Betroffenen zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung gerecht zu werden. Weiterführende Informationen für Betroffene und Angehörige sind über die Landesinitiative Demenz-Service Nordrhein-Westfalen erhältlich (www.demenz-service-nrw.de/).

Literatur
  • Aminzadeh F., Byszewski A., Molnar FJ., Eisner M.: Emotional impact of dementia diagnosis: exploring persons with dementia and caregivers’ perspectives. Aging Ment Health 2007;11(3): 281–90.
  • Bamford C., Lamont S., Eccles M., Robinson L., May C., Bond J.: Disclosing a diagnosis of dementia: a systematic review.
  • Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19(2):151–69.
  • Byszewski AM., Molnar FJ., Aminzadeh F., Eisner M., Gardezi F., Bassett R.: Dementia diagnosis disclosure: a study of patient and caregiver perspectives. Alzheimer Dis Assoc Disord 2007; 21(2):107–14.
  • Campbell KH., Stocking CB., Hougham GW., Whitehouse PJ., Danner DD., Sachs GA.: Dementia, diagnostic disclosure, and self-reported health status. J Am Geriatr Soc 2008; 56(2): 296–300.
  • Netzwerk der Landesinitiative Demenz-Service NRW unter: www.demenz-service-nrw.de [Stand: 18.03.2015]
  • Robinson L., Gemski A., Abley C., Bond J., Keady J., Campbell S. et al.: The transition to dementia – individual and family experiences of receiving a diagnosis: a review. Int Psychogeriatr 2011; 23(7):1026–43.

 

3.9. Arbeiten mit Dolmetschern

Patientinnen und Patienten, die nicht Deutsch oder eine gängige Fremdsprache wie Englisch sprechen, können sich oft nicht verständlich machen und werden daher zum Teil nicht richtig verstanden. Mittlerweile ist gut etabliert, dass Sprachbarrieren die Qualität der gesundheitlichen Versorgung beeinträchtigen. Es ist auch klar, dass Dolmetscher mit einer professionellen Ausbildung besser geeignet sind, ein Gespräch zwischen Patient und Arzt zu übersetzen als Ad-hoc-Übersetzer (etwa zufällig anwesendes Personal oder Familienangehörige).
Das Problem ist allerdings, dass professionelle Dolmetscher nicht immer verfügbar und – wenn vorhanden – nicht immer finanzierbar sind. Dann stellt sich die Frage, wie zumindest grob abgeschätzt werden könnte, über welche Sprachkompetenz ein Patient verfügt.

Was sicherlich nicht zielführend ist, sind Fragen, nach einer längeren Erklärungsphase der Fachperson wie: „Haben Sie mich verstanden?“ oder geschlossene, womöglich suggestive Fragen wie: „Sie nehmen das Marcumar seit 2 Jahren?“. Am ehesten lässt sich das tatsächliche Niveau sprachlicher Kompetenz einschätzen, wenn der Patient gebeten wird, in freier Rede zusammenzufassen, was er gerade gehört hat.

Bei Patienten, die eingeschränkt sprach-kompetent sind, ist es nicht sinnvoll, in Kindersprache zu verfallen und Verben nicht mehr zu konjugieren. Einfacher zu verstehen sind kurze Aussagesätze, ohne komplexere grammatikalische Strukturen wie Relativ-Sätze oder Konditionalsätze. Bei langsamem Sprechen wird manchmal bereits durch die Beobachtung des Gegenübers deutlich, an welchen Stellen ein Wort auf Unverständnis stößt; wer sein Gegenüber nicht anschaut, verpasst diese Gelegenheiten.

Ad-hoc-Übersetzer werden in der Literatur aus verschiedenen Gründen nicht empfohlen: wenn sie verwandt sind mit dem Patienten oder wenn sie aus der gleichen überschaubaren Sprachgemeinschaft wie der Patient stammen, geraten sie beim Übersetzen häufig in einen Solidaritätskonflikt. Das führt dazu, dass sie zum Beispiel schlechte Nachrichten nicht übersetzen, weil sie den Patienten nicht belasten wollen oder weil sie die Regeln ihrer Kulturgemeinschaft einhalten wollen; im Unterschied zu professionellen Dolmetschern sagen sie nicht, was sie tun, sodass die Fachperson nicht weiss, was genau – und was eben nicht – übersetzt wurde.

Problematisch am Einsatz von Ad-hoc- und professionellen Dolmetschern ist, dass letztlich die Fachperson dafür verantwortlich ist, worüber gesprochen und was verstanden wird. Da sie die Fremdsprache, in die gedolmetscht wird, nicht versteht, ist sie auf Gedeih und Verderb der Kompetenz des Dolmetschers ausgeliefert.

Es ist allerdings nicht so klar, welche Aufgabe professionelle Dolmetscher eigentlich haben: Sollen sie möglichst wortgetreu übersetzen oder sollen sie zwischen Kulturen vermitteln, also auch auf Gebräuche, Wertvorstellungen und unterschiedliche Definitionen von Tabuthemen fokussieren? Das Conduit-Modell entspricht der ersten Variante, bei der der Dolmetscher den gesprochenen Text genau und präzise wiedergibt und er seine eigene Person stark zurücknimmt. Die weiter gefasste Definition entspricht zumindest zum Teil dem des «interkulturellen Übersetzens», bei der Dolmetscher auch als interkulturelle Mediatoren fungieren.

Qualitative Untersuchungen zum Inhalt von gedolmetschten Gesprächen zeigen, dass es bereits auf dem Niveau der inhaltlich korrekten Übersetzung von einer Sprache in die andere gravierende Probleme gibt, die noch vor der interkulturellen Übersetzung gelöst werden müssen.
Der folgende Verhaltenskatalog für Fachpersonen hilft beiden Parteien, ein gedolmetschtes Gespräch möglichst korrekt und im Sinne des Patienten durchzuführen.

Verhaltenskatalog für medizinische Fachpersonen

Vor dem Gespräch

  1. Klären Sie, welche Fachbegriffe Sie benutzen werden (z. B. ‚Blutdruckmanschette‘)
  2. Informieren Sie den Dolmetscher über:
    a. Inhalt, Ziel und Dauer des Gesprächs.
    b. Die Notwendigkeit einer getreuen Wiedergabe, ohne eigene Interpretationen, ohne eigenes Hinzufügen oder   
        Erklären.
    c. Die Regel, in der Ich-Form zu dolmetschen.
    d. Die Möglichkeit, bei der Fachperson nachzufragen, wenn die Dolmetscherin etwas
       nicht verstanden hat.

Im Gespräch

  1. Stellen Sie Dolmetscherin und Patientin einander mit Namen vor.
  2. Informieren Sie den Patienten, dass die Dolmetscherin der Schweigepflicht untersteht.
  3. Erklären Sie der Patientin, dass die Dolmetscherin ALLES, was im Gespräch gesagt wird,
    vollständig wiedergeben wird.
  4. Halten Sie Augenkontakt zum Patienten.
  5. Sprechen Sie den Patienten immer direkt an, und sprechen Sie nicht in der dritten Person.
  6. Formulieren Sie klar und deutlich, in vollständigen Sätzen und verwenden Sie keine
    unnötigen Fachwörter.
  7. Fragen Sie den Patienten, wenn die Wiedergabe für Sie keinen Sinn ergibt und/oder Sie
    keinen Zusammenhang mit Ihrer Frage sehen.
  8. Bitten Sie den Patienten zusammenzufassen, was er verstanden hat.

Nach dem Gespräch

  1. Vergewissern Sie sich bei dem Dolmetscher, ob er den Eindruck hatte, dass das Gespräch
    für den Patienten korrekt und verständlich war.
  2. Bitten Sie den Dolmetscher um ein Feedback zu Ihrer Gesprächsführung.
Interkulturelle Vermittlung

Abschließend geht es um die grundsätzliche Frage, inwieweit Dolmetschern die Aufgabe einer interkulturellen Vermittlung übertragen werden kann.

Man könnte kritisch anmerken, dass interkulturelles Übersetzen vor allem dann Sinn macht, wenn klar ist, zwischen welchen Kulturen vermittelt werden soll. Das Problem besteht hier im Kulturverständnis, also der Annahme, es gäbe eine kurdische, kosovarische oder anatolische Kultur und diese lässt sich durch entsprechende Kulturstandards definieren. Die Tatsache, dass ein Dolmetscher die Sprache einer anderen Kultur spricht, ist nicht automatisch gleichbedeutend mit der Qualifikation, sich zur kulturellen Identität dieser Patienten kompetent zu äußern. Letztlich ist der Dolmetscher genauso wie eine Fachperson darauf angewiesen, diese Verortung einer kulturellen Identität jeweils neu und sorgfältig durchzuführen.


Good Practice - Dolmetscher-vermitteltes Arzt-Patienten Gespräch

Mitwirkende:

Dr. med. (Univ. Rijeka) Jana Urban-Ukic (Ärztin), Peter Sieg (Dolmetscher), Monika Wysluch (Schauspielerin)

Beschreibung:

Dolmetscher-vermitteltes Arzt-Patientin Gespräch, in dem die nur polnisch sprechende Patientin über akute Schmerzen im Brustbereich und ein Würgefühl klagt. Die Ärztin erhebt eine Anamnese und bespricht mit der Patientin das weitere Vorgehen. Das Gespräch findet als triadische Kommunikation mit der Übersetzung durch einen Sprach- und Kulturmittler statt.

Quelle

Creative Commons, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf


Literatur
  • Angelelli C.: Revisiting the interpreter’s role: a study of conference, court, and medical interpreters in Canada, Mexico and United States.
  • John Benjamins, Amsterdam 2004.
  • Bischoff A. et al.: Language barriers between nurses and asylum seekers: their impact on symptom reporting and referral.
  • Social Science & Medicine. 2003; 57(3): 503–12.
  • Elderkin-Thompson V., Silver R.C., Waitzkin H.:, When nurses double as interpreters: a study of Spanish-speaking patients in a US primary care setting. Social Science & Medicine. 2001. 52(9): 1343–58.
  • Flores G. et al.: Errors in medical interpretation and their potential clinical consequences in pediatric encounters.
  • Pediatrics. 2003; 111(1): 6–14.
  • HHU Düsseldorf, 2014: Dolmetscher-vermitteltes Arzt-Patient-Gespräch unter: mediathek.hhu.de/watch/ef478fe0-beb6-49ea-a9be-4113e76ac706 [Stand: 19.03.2015]
  • HHU Düsseldorf, 2014: Interkulturelle Kompetenz für kommunale, soziale und klinische Arbeitsfelder unter: fit-for-diversity-skills.de/index.php [Stand: 19.03.2015]
  • Kale E., Syed H.R.: Language barriers and the use of interpreters in the public health services. A questionnaire-based survey. Patient Educ Couns. 2010; 81(2): 187–91.
  • Ngo-Metzger Q. et al.: Providing high-quality care for limited English proficient patients: the importance of language concordance and interpreter use. J Gen Intern Med. 2007; 22 (Suppl. 2): 324–30.
  • Sleptsova M, Hofer G, Morina N, Langewitz W.: The role of the health care interpreter in a clinical setting – a narrative review. J Community Health Nurs. 2014;31:167–84
  • Woloshin S. et al.: Is language a barrier to the use of preventive services? J Gen Intern Med. 1997; 12(8): 472–7.

 

3.10. Gespräch über Patientenverfügungen und Wiederbelebung

Der Wunsch und das Recht auf Selbstbestimmung sowie die Vielfalt der Handlungsmöglichkeiten am Lebensende haben dazu geführt, dass sich immer mehr Menschen frühzeitig selbst für oder gegen medizinische Maßnahmen entscheiden wollen.

In diese Entscheidungen fließen die individuellen Wertevorstellungen, Lebenserfahrungen und Haltungen ein, die sich im Laufe eines Lebens bilden. Es ist daher Ziel und gleichzeitig Herausforderung für eine Patientenverfügung, diese Aspekte auf der Grundlage der individuellen Situation des Betroffenen möglichst genau und verständlich abzubilden, um so ein plastisches und nachvollziehbares Abbild der gewünschten oder unerwünschten Behandlungsmaßnahmen zu erhalten. Im Sinne einer auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten zugeschnittenen Behandlung ist es daher sehr begrüßenswert, dass heute immer mehr Menschen eine Patientenverfügung (PV) verfassen – am besten in gesunden Tagen. Der typische Ernstfall, für den sich Patienten mit einer PV wappnen, ist die Frage nach einer Reanimation bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand.

Damit Ärzte und Pflegekräfte bei der Erstellung einer PV die Urteilsfähigkeit, Wertvorstellungen und Behandlungspräferenzen des Patienten erfassen können, bedarf es professioneller und kommunikativer Kompetenz.

PV halten die persönlichen Wertvorstellungen sowie den Willen eines Patienten fest, für den Fall, dass er sich nicht mehr äußern beziehungsweise nicht mehr entscheiden kann. Der Patient muss also mit Angehörigen, Ärzten und Pflegekräften über Fragen sprechen, in denen es um schwere Erkrankung, Sterben und Tod geht. Daher löst das Formulieren einer PV per se eine intensive Auseinandersetzung mit schwierigen Themen aus.

Vorformulierte PV, die Menschen ohne begleitendes Gespräch mit Ärzten oder Pflegekräften und ohne vertiefte Auseinandersetzung mit den Angehörigen unterschreiben, sind von fehlendem bis geringem Nutzen, weil sie meist zu wenig Bezug nehmen auf persönliche Wertevorstellungen und Anliegen. Sie unterstützen die Angehörigen und Ärzte in der Regel nicht dabei, ein Verständnis vom tatsächlichen Patientenwillen zu gewinnen. Allerdings scheuen viele Ärzte das direkte Gespräch mit ihren Patienten, wenn es um das Sterben geht. Dies betrifft nicht nur die Patientenverfügung selbst, sondern auch eine konkrete Klärung des Vorgehens bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand. Mehrere Untersuchungen belegen, dass diese Zurückhaltung nicht gerechtfertigt ist (Visser, M. et al., 2014).

Ablauf des Gesprächs

Zuerst sollte der Anlass für das Verfassen einer PV oder das Gespräch über eine Reanimation geklärt werden. Hat der Patient selbst von einer schweren Erkrankung erfahren oder ist ein ihm nahestehender Mensch nach langem Leiden verstorben? Danach wird folgendes Vorgehen empfohlen:

  • Beurteilungsfähigkeit des Patienten erfassen.
  • Werteanamnese erheben.
  • Vorgehen in konkreten Situationen festlegen.
  • Eine Person oder mehrere Personen bestimmen, die im Falle einer Äußerungs- oder
    Beurteilungsunfähigkeit stellvertretend Entscheidungen über die Lebensverlängerung
    oder den Therapieabbruch fällen sollen.

Je nach Situation, in der sich der Betroffene befindet, wird dem einen oder anderen Aspekt mehr oder weniger Gewicht beigemessen. Bei gesunden Menschen wird die Klärung der persönlichen Werte ganz im Vordergrund stehen. Bei einem Patienten, der von einer schweren eigenen Erkrankung erfährt und bei dem eine Urteilsunfähigkeit (z.B. im Rahmen einer Demenzerkrankung) zu erwarten ist, muss das Vorgehen in ganz konkreten Behandlungssituationen besprochen werden.
In gleicher Weise verläuft ein Gespräch mit Patienten, die sich zur Frage einer Reanimation äußern sollen. Nach einem einleitenden Gespräch zum Aufbau einer Beziehung wird die Wertehaltung des Patienten erfasst und dann mit ganz konkreten Fragen die Situation einer Reanimation diskutiert.

Die ärztliche Beratung ist allerdings keine Wirksamkeitsvoraussetzung der PV, sodass der Betroffene eine wirksame PV auch dann erstellen kann, wenn er auf ein vorheriges Gespräch mit dem behandelnden Arzt oder einem Allgemeinmediziner verzichtet hat.

Einwilligungsfähigkeit

Damit der Patient überhaupt eine PV erstellen kann, muss er einwilligungsfähig sein (§ 1901a Abs. 1 S. 1 BGB). Einwilligungsfähigkeit ist dann gegeben, wenn der Patient aufgrund seiner Einsichts- und Steuerungsfähigkeit Art, Bedeutung, Tragweite und Risiken der Maßnahme erfassen und seinen Willen hiernach richten kann. Auf die Geschäftsfähigkeit des Betroffenen im Sinne des § 104 BGB kommt es nicht an. Allerdings kann nur ein Volljähriger eine wirksame PV errichten. Zur Abschätzung der Einwilligungsfähigkeit kann dem Patienten ein einfaches Fallbeispiel vorgelegt werden. Er sollte in der Lage sein, dieses zu verstehen und zusammenzufassen. Auch sollte er fähig sein, seine Behandlungspräferenz für diese konkrete Situation zu äußern, alternative Vorgehensweisen zu bewerten und die sich aus seiner Wahl ergebenden kurz- und längerfristigen Konsequenzen abzuleiten. Konkret kann der Arzt folgendermaßen vorgehen:

„Ich erzähle Ihnen jetzt eine Fallgeschichte. Stellen Sie sich vor, Sie erleiden einen Hirnschlag. Als Folge des Hirnschlags können Sie Ihren rechten Arm und Ihr rechtes Bein nicht mehr bewegen. Sie können auch nicht mehr sprechen und schlucken, die Sprache Ihrer Mitmenschen nehmen Sie aber noch wahr. Wegen der Schluckunfähigkeit würde man Sie fragen, ob Sie der Einlage einer Magensonde durch Ihre Bauchwand zustimmen würden, um eine ausreichende Nahrungszufuhr zu gewährleisten.
Würden Sie mir diese Geschichte bitte nochmals kurz zusammenfassen?
Würden Sie einer derartigen Maßnahme zustimmen?
Welche alternativen Handlungsoptionen können Sie sich vorstellen?
Was, denken Sie, würde geschehen, wenn Sie der Maßnahme nicht zustimmen?»
Der Mini-Mental-State kann zur Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit nur als Vorab-Prüfung dienen (Stier, 2006). Daran muss sich eine individuelle kontextabhängige Tiefenprüfung durch den Arzt anschließen.

Werteanamnese

Sicher gibt es Situationen, in denen eine PV in einer einzigen Sitzung erstellt werden kann. Meist werden aber mehrere Sitzungen notwendig sein, denn für eine vollständige und sinnvolle PV müssen Wertehaltungen formuliert, Behandlungsziele und Vertrauenspersonen benannt und Aussagen zu verschiedenen spezifischen Behandlungssituationen gemacht werden (siehe 3.3).In einem ersten Gespräch geht es darum, mit dem Patienten einen Zugang zu Themen wie schwere Krankheiten und Lebensende zu finden. Der Patient erzählt, wie seine gegenwärtige Lebenssituation aussieht (Gesundheit, soziale Kontakte, Zukunftspläne), wie weit er sich schon mit Fragen über Krankheit, Sterben und Tod auseinandergesetzt hat, welche Ängste in diesem Zusammenhang bestehen und von welchen Personen er denkt, dass sie als Vertrauenspersonen eingesetzt werden könnten. Der Arzt kann in diesem Zusammenhang auch Informationsmaterial zu Patientenverfügungen abgeben (z.B. BÄK-ZEKO, 2013 oder Ärztekammer Nordrhein, 2015)Eine Eingangsfrage könnte so formuliert werden:«Haben Sie sich schon mal Gedanken gemacht über Ihr Altwerden, über das Sterben und über den eigenen Tod? Wenn ja, warum und in welchem Zusammenhang? Wollen Sie mir ein bisschen mehr darüber erzählen?»

In einem zweiten Gespräch soll in der Regel die Vertrauensperson anwesend sein (im Hinblick auf eine Vollmacht). In diesem Gespräch wird eine Werteanamnese aufgenommen, dokumentiert und es werden die Themen Behandlungsabbruch und Lebensverlängerung anhand von Fallbeispielen diskutiert. Darauf wird ein Entwurf für eine PV erstellt.

Erst in einer dritten Sitzung wird die PV dann definitiv geschrieben, kopiert und unterschrieben.

Werteklärung

Je individueller die Werteklärung ist, desto höher wird die Qualität der PV sein. Eine Werteanamnese kann erhoben werden, indem der Patient mit einer einfachen, offenen Frage gebeten wird, seine Wertvorstellungen zu schildern: «Bitte sagen Sie mir, was für Sie im Leben wichtige Werte sind und was für Sie in einer Phase des nahenden Todes besonders wichtig sein könnte.»

Da es Menschen oftmals schwerfällt, diese Werte zu definieren, kann der Arzt hier auf Fragensammlungen zurückgreifen. Auch werden Kartensammlungen empfohlen, wobei der Patient Karten (Go-Wish-Kartenspiel) mit definierten Items bezüglich der Wichtigkeit für ihn selbst bewerten soll.

Denkbar ist folgendes Vorgehen:
«Nehmen wir an, dass Ihre Lebenszeit auf wenige Wochen bis Monate begrenzt ist.
Welche der folgenden Werte sind für Sie von großer und welche von geringer Wichtigkeit?
Dass ich möglichst lange schmerzfrei sein kann.
Dass ich keine Atemnot leiden muss.
Dass ich bis zuletzt bei klarem Verstand sein darf.
Dass ich meine Würde behalten kann.
Dass ich bis zuletzt Behandlungswünsche äußern kann.
Dass ich gewisse Dinge in meinem Leben abschließen kann.
Dass ich meinen Angehörigen nicht zur Last falle.
Dass ich daheim sterben kann.»

(Aufzählung nicht abschließend)

Behandlungspräferenzen

Je nach Situation wird der Arzt mit dem Patienten konkrete Fallgeschichten besprechen. Der Patient muss entscheiden, ob er sich in der jeweiligen Situation eher für eine Lebensverlängerung oder einen Therapieabbruch entscheiden würde. Auch zur Erfassung dieser Präferenzen gibt es validierte Instrumente.

Vertrauenspersonen

Die ausgewählten Vertrauenspersonen sollen mit den Wertvorstellungen des Patienten vertraut sein. Im Gespräch mit dem Verfasser der PV und den Angehörigen muss darauf geachtet werden, dass Ärzte und Pflegekräfte von der Schweigepflicht gegenüber den in der PV genannten Vertrauenspersonen befreit werden.

Literatur
  • Ärztekammer Nordrhein: Leitfaden für die persönliche Vorsorge der Ärztekammer Nordrhein 2015 unter:
    www.aekno.de/downloads/aekno/leitfaden-patientenvorsorge-2017.pdf
  • Barrio-Cantalejo I.M., Molina-Ruiz A., Simon-Lorda P. et al.: Advance directives and proxies’ predictions about patients’ treatment preferences. Nurs Ethics. 2009; 16(1): 93–109.
  • Beland D.K., Froman R.D.: Preliminary validation of a measure of life support preferences. Image J Nurs Sch. 1995; 27(4): 307–10.
  • Bundesärztekammer-ZEKO Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis 2013 unter: www.bundesaerztekammer.de/downloads/Empfehlungen_BAeK-ZEKO_Vorsorgevollmacht_Patientenverfuegung_19082013l.pdf [Stand: 18.03.2015]
  • Emanuel L.L., Danis M., Pearlman R.A., Singer P.A.: Advance care planning as a process: structuring the discussions in practice. J
  • Am Geriatr Soc. 1995; 43(4): 440–6.
  • Fazel S., Hope T., Jacoby R.: Assessment of competence to complete advance directives: validation of a patient centred approach. BMJ 1999; 318: 493–7.
  • Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R.: «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.
  • J Psychiatr Res. 1975; 12(3): 189-98.
  • Ghelli R., Gerber A.U.: Die Frage der Reanimation (REA). Der Patientenauftrag und Reaktionen auf dessen Erfragung. 66. Jahresversammlung der Schweiz. Gesellschaft für Innere Medizin 1998.
  • Lack P.: Verschiedene Formen der Patientenverfügung und ihre Eignung für bestimmte Personengruppen. Bull Soc Sci Med. 2008: Nr. 3: 415-27.
  • Lankarani-Fard A., Knapp H., Lorenz K.A. et al.: Feasibility of discussing end-of-life care goals with inpatients using a structured, conversational approach: the go wish card game. J Pain Symptom Manage 2010; 39(4): 637-43.
  • Ramsaroop S.D., Reid M.C., Adelmann R.D.: Completing an advance directive in the primary care setting: What do we need for success?
  • J Am Geriatr Soc. 2007; 55(2): 277-83.
  • Stier, M., Ethische Probleme in der Neuromedizin. Identität und Autonomie in Forschung, Diagnostik und Therapie. 2006, [PU: Frankfurt a. M. / New York: Campus 2006., S. 131
  • Visser, M., Deliens, L., & Houttekier, D. (2014). Physician-related barriers to communication and patient- and family-centred decision-making towards the end of life in intensive care: a systematic review. Critical Care, 18(6), 604. doi:10.1186/s13054-014-0604-z

3.11. Gespräch über Behandlungsfehler

Behandlungsfehler stellen für Patienten, ihre Angehörigen und die beteiligten Ärzte eine komplexe Herausforderung dar. Neben den direkten Folgen eines Fehlers, zum Beispiel einer physischen Schädigung, kann auch die Kommunikation nach einem Fehler eine zusätzliche Belastung darstellen. Viele betroffene Patienten und Angehörige berichten, dass eine unangemessene Kommunikation nach einem Behandlungsfehler zu tiefgreifender Verunsicherung, Verletzung und intensiven emotionalen Reaktionen geführt hat. Ein sorgsamer und sensibler Umgang mit Patienten und Angehörigen kann dies vermeiden und sogar entlastend wirken.

Die meisten Menschen haben Verständnis dafür, dass es auch in der medizinischen Behandlung zu Fehlern kommen kann. Patienten haben jedoch auch eine universelle, eindeutige und umfassende Präferenz für das Offenlegen von Fehlern, die nahezu unabhängig von Alter, Geschlecht oder Bildungsstand der Betroffenen ist. Wenn die beteiligten Ärzte die Patienten nicht offen informieren, führt gerade dies nicht selten erst zum Versuch, eine Klärung durch Dritte (Anwälte, Gutachter, Schlichtungsstellen) herbeizuführen. Ärzte hingegen versuchen häufig, einer eindeutigen und klaren Kommunikation über einen Fehler auszuweichen. Zum einen, weil es eine belastende Aufgabe ist, zum anderen, weil sie rechtliche Konsequenzen fürchten. So entsteht nicht selten eine paradoxe Situation, in der erst die nebulöse Kommunikation eine konfrontative und oft eskalierende Auseinandersetzung außerhalb der Arzt-Patienten-Beziehung in Gang setzt. Studien aus anderen Ländern zeigen, dass die Suche nach Wahrheit und Aufklärung eine Hauptursache ist, warum Patienten sich an entsprechende Institutionen wenden.

Für die Kommunikation nach einem Behandlungsfehler sind folgende Aspekte wesentlich: die rasche, persönliche und eindeutige Offenlegung des Fehlers; die Übernahme der Verantwortung; die Informationen über den Fehler und etwaige Folgen sowie der glaubhafte Ausdruck des ehrlichen Bedauerns.

Anlässe für die Kommunikation über Fehler

Alle Fehler, die zu einer temporären oder dauerhaften Schädigung, Beeinträchtigung oder die zu einer zusätzlichen Behandlung des Patienten führen, sollten offengelegt werden. Dazu gehören auch Ereignisse, die vom Patienten oder von Angehörigen nicht zweifelsfrei als fehlerhaft oder fehlerbedingt identifiziert werden können. Das Informationsungleichgewicht zwischen Ärzten und Patienten führt in vielen Fällen dazu, dass ein vermeidbares, also auf einen Fehler zurückzuführendes, unerwünschtes Ereignis komplett verschwiegen oder zu einer unvermeidbaren Schädigung, also einer Nebenwirkung oder Komplikation, «umetikettiert» werden kann. Da dadurch das Vertrauensverhältnis und das Informationsungleichgewicht ausgenutzt und die selbstbestimmte Bewertung des Vorfalls durch den Patienten verhindert würden, ist dies ethisch äußerst fragwürdig und sollte vermieden werden.

Nicht alle Behandlungsfehler führen auch zu einer Schädigung. So gibt es Fälle, in denen eine Schädigung rechtzeitig abgewendet werden kann. Grundsätzlich sollten Fehler, die keine Auswirkungen auf den Patienten haben, dann kommuniziert werden, wenn diese den fehlerhaften Vorgang vermutlich wahrgenommen haben. Dies wäre beispielsweise bei einer diagnostischen Untersuchung der falschen Körperseite aufgrund einer Seitenverwechselung der Fall. In solchen Situationen führt das Verschweigen des Fehlers zu Irritation und Verunsicherung, während das klare Aussprechen, dass dies ein Fehler war, das Vertrauen des Patienten in den Arzt (und in die eigene Wahrnehmung) fördern kann. Wenn ein Ereignis nicht zu einer Schädigung geführt hat und vom Patienten auch nicht bemerkt wurde, ist eine Aufklärung über den Sachverhalt in der Regel nicht sinnvoll.

Form des Gespräches

Wie bei allen schwierigen Gesprächssituationen sollte auch die Kommunikation über einen Fehler persönlich erfolgen. Zudem braucht es eine ruhige Umgebung und genügend Zeit. Angehörige sollten den Patienten begleiten dürfen, falls er dies wünscht. Gerade bei Fehlern mit schwerwiegenderen Konsequenzen ist die Kommunikation eine Aufgabe der ärztlichen Leitung, auch wenn diese nicht direkt in den Vorfall involviert sind. Gleichwohl ist es oft hilfreich und von Patienten erwünscht, wenn die direkt am Fehler Beteiligten ebenfalls am Gespräch teilnehmen. Die erste Kommunikation über einen Behandlungsfehler sollte so schnell wie möglich stattfinden. Wenn gesicherte Informationen über das Geschehen vorliegen, ist in den meisten Fällen ein weiteres Gespräch erforderlich.

Inhalte eines Gespräches über Behandlungsfehler

Der Arzt erklärt, dass es zu einem Fehler gekommen ist und was genau passiert ist. Er informiert über die Folgen für den Patienten, die Prognose sowie Pläne oder Empfehlungen für die weitere Behandlung. Auch das weitere Vorgehen zur Aufarbeitung des Fehlers im Betrieb sollte thematisiert werden. Dazu gehört beispielsweise, ob und in welcher Form der Vorfall analysiert wird und welche Konsequenzen daraus gezogen werden. In diesem Gespräch soll der Arzt nur gesichertes Wissen und keine Spekulationen kommunizieren.

Wenn möglich, sollte der Arzt dem Patienten einen Wechsel des behandelnden Arztes oder des Behandlungsteams anbieten. Wenn dieses Angebot angenommen wird, muss der behandelnde Arzt die Übergabe des Patienten sorgfältig vorbereiten und vorbehaltlos unterstützen.

Ein Ausdruck des Bedauerns ist zentrales Element der Kommunikation über einen Behandlungsfehler und hat für Patienten eine herausragende Bedeutung. Ein Ausdruck des Bedauerns ist kein Schuldeingeständnis und daher auch nicht haftungsrelevant. Das ehrliche Bedauern als Ausdruck von Empathie und Respekt für den Patienten ist daher unverzichtbarer Bestandteil des Gespräches über einen Behandlungsfehler.

Weitere Nachsorge

Viele für Patienten relevante Informationen werden erst zu einem späteren Zeitpunkt verfügbar sein. So können Fehlerursachen und betriebsinterne Konsequenzen wie veränderte Prozessabläufe in der Regel erst durch sorgfältige Analysen aufgearbeitet werden. Die Patienten und Angehörigen sind zu einem späteren Zeitpunkt über diese Erkenntnisse proaktiv zu informieren. Auf jeden Fall soll den betroffenen Patienten ein weiterer Termin angeboten werden, auf den sie sich vorbereiten können.

Fehler passieren immer und überall. Das wichtigste ist, dass man aus Fehlern lernt. Dies erfordert als erstes eine offene Kommunikation innerhalb des Behandlungsteams, des Krankenhaus oder einer Berufsgruppe auf dem Hintergrund einer offenen und konstruktiven Fehlerkultur. Hilfreiche Handreichungen sind beispielsweise die von der Bundesärztekammer unterstützten Broschüren „Aus Fehlern lernen“ und „Reden ist Gold“ (www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de) oder das Fehlerberichtssystem der deutschen Ärzteschaft, das Critical-Incident-Reporting-System (CIRS) (www.cirsmedical.de).

Literatur
  • Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.: Reden ist Gold. Kommunikation nach einem Zwischenfall. Bonn, 2012.
  • Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.: Netzwerk für eine kontinuierliche Verbesserung der Patientensicherheit in Deutschland unter:
  • www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de [Stand: 18.03.2015]
  • Helmchen L.A., Richards M.R., McDonald T.B.: How does routine disclosure of medical error affect patients’ propensity to sue and their
  • assessment of provider quality? Evidence from survey data. Med Care. 2010; 48(11): 955-61.
  • Kachalia A., Kaufman S.R., Boothman R., Anderson S., Welch K., Saint S., Rogers M.A.: Liability claims and costs before and after implementation of a medical error disclosure program. Ann Intern Med. 2010; 153(4): 213-21.
  • López L., Weissman J.S., Schneider E.C., Weingart S.N., Cohen A.P., Epstein A.M.: Disclosure of hospital adverse events and its association
  • with patients’ ratings of the quality of care. Arch Intern Med. 2009; 169(20): 1888-94.
  • O’Connor E., Coates H.M., Yardley I.E., Wu A.W.: Disclosure of patient safety incidents: a comprehensive review. Int J Qual Health Care. 2010; 22(5): 371-9.
  • Stiftung für Patientensicherheit: Kommunikation mit Patienten und Angehörigen – Wenn etwas schief geht. Schriftenreihe Nr. 1. Zürich, 2006.
  • CIRS: Berichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft für kritische Ereignisse in der Medizin des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (gemeinsames Institut von BÄK und KBV) unter: https://www.cirsmedical.de/

3.12. Gespräch zwischen den Berufsgruppen

Im klinischen Alltag ist es evident, dass in multiprofessionellen Teams das Fachwissen und das Wissen über einen Patienten auf verschiedene Personen aus unterschiedlichen Berufsgruppen verteilt ist – erst die Zusammenführung macht dieses gemeinsame Wissen für die Beteiligten nutzbar. Dieser Erfahrung steht allerdings eine nicht eindeutige Evidenz gegenüber: Die letzte Ausgabe der Cochrane Review zur interprofessionellen Kommunikation hat untersucht, ob sich Interventionen zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Berufsgruppen (i.d.R. zwischen Ärzten und Pflegenden) in verbesserter Behandlungsqualität niederschlagen. Es zeigt sich, dass in sieben von 15 Studien Qualitätsindikatoren besser werden (z.B. Anzahl klinischer Fehler auf einer Notfallstation, Behandlungsqualität bei Diabetes-Patienten usw.), vier Studien haben gemischte Ergebnisse und vier Studien zeigen keinen Effekt.

Die Chance zur interdisziplinären Zusammenarbeit ergibt sich am ehesten in der stationären Behandlung von Patienten; im Krankenhaus ist die Visite die Gelegenheit, in dem Pflegepersonal und Ärzte gemeinsam mit Patienten sprechen und ihr Fachwissen einbringen können. Damit dies geschieht, müssen vor allem Pflegende erleben, dass ihr Beitrag notwendig ist für die Beurteilung eines Patienten: Sie müssen explizit eingeladen werden, ihr Fachwissen einzubringen. Dies wird umso besser gelingen, je mehr das wechselseitige Verhältnis von Vertrauen, gegenseitigem Respekt und geteilter Verantwortung für das Wohl des Patienten geprägt ist.

Warum ist es dennoch schwierig, eine Gesprächskultur zu etablieren, die eine effektive Zusammenarbeit der Berufsgruppen fördert?

Hemmende Faktoren

Unterschiedliche Sozialisation und Erfahrung im Berufsleben von Pflegenden und Ärzten sind ein wichtiger hemmender Faktor; sie haben weit zurückreichende historische Wurzeln: In der Mitte des 19. Jahrhunderts richtete sich die Medizin als wissenschaftliche Disziplin an den Universitäten und Krankenhäusern ein, wo Pflegekräfte als Hilfs- und Haushaltspersonal arbeiteten. Diese Geschichte prägt das Verhältnis der beiden Berufsgruppen immer noch und zeigt sich im Alltag in deutlichen hierarchischen Unterschieden, die die Zusammenarbeit von Pflegenden und Ärzten behindern. Inzwischen hat der Pflegeberuf aber eine große Eigenständigkeit und Expertise erhalten, die in angloamerikanischen Ländern bereits Mitte des vergangenen Jahrhunderts die Einrichtung universitärer Studiengänge ermöglichte. Im Prinzip wären also die Voraussetzungen gegeben, sich im klinischen Alltag auf Augenhöhe zu begegnen und die Expertise des eigenen Berufsfeldes  in Berichten und bei den Visiten einzubringen.

Fördernde Faktoren

Angesichts der historisch gewachsenen Schwierigkeiten in der Kooperation von Ärzten und Pflegenden muss die fachliche Zusammenarbeit explizit gefördert werden. Dies gelingt über die Implementierung von Standards zum Ablauf von Visiten, über gemeinsame Fallbesprechungen und gemeinsame Aus-, Weiter- und Fortbildungen. Alle Bemühungen müssen von der Führungsebene unterstützt werden, die es in der Hand hat, eine effektive und effiziente Kultur der Zusammenarbeit in einer Institution zu etablieren, zum Beispiel durch klare Rollen-Definitionen und zugeordnete Verantwortlichkeiten.

In Zukunft wird die fachliche Zusammenarbeit zwischen den Berufsgruppen ein Garant sein für erfolgreiche Institutionen im Gesundheitswesen – Patienten erleben, dass die Fachpersonen, die sie betreuen, an einem Strang ziehen. Diese Entwicklung wird immer wichtiger werden, je mehr multimorbide, chronisch kranke und alte Menschen in einem Gesundheitssystem versorgt werden müssen.

Ein gutes Beispiel für die Aufgabenverteilung bei der Betreuung schwer kranker Patienten oder ihrer Angehörigen liefert die Arbeit von Forsey et al. (Psycho-Oncology 2013): Hier zeigt sich in der Betreuung von Eltern leukämiekranker Kinder, dass Pflegende ganz andere Ziele in ihren Gesprächen mit Eltern angeben als die Ärzte. Ärzte geben an, dass sie Eltern unterstützen, indem sie sich kompetent um die Behandlung des Kindes kümmern und nicht, indem sie die Befürchtungen der Eltern identifizieren und diskutieren. Pflegende dagegen bringen ihre psychologischen Kenntnisse ins Spiel und versuchen, Eltern dadurch zu unterstützen, dass sie explizit auf ihre Ängste und Sorgen eingehen. Ärzte und Pflegende in dieser Untersuchung kennen diese Art der Aufgabenteilung und verlassen sich auf die Kompetenz der jeweils anderen Berufsgruppe. Beide werden von den Eltern als emotional unterstützend erlebt. Dieses Modell funktioniert allerdings nur, wenn beide Berufsgruppen ihr Selbstverständnis kommunizieren und wenn sich beide gegenseitig respektieren.

Literatur
  • Büssing A., Barkhausen M.: Interdisziplinäre Zusammenarbeit und ganzheitliche Pflege. Eine system-orientierte Schnittstellenanalyse.
  • In A. Büssing (Hrsg.): Von der funktionalen zur ganzheitlichen Pflege. Reorganisation von Dienstleistungsprozessen im Krankenhaus.
  • Organisation und Medizin. Verlag für Angewandte Psychologie, Göttingen 1997; 163–92.
  • Forsey M. et al.: Comparing doctor’s and nurses’ accounts of how they provide emotional care for parents of children with acute lymphoblastic leukaemia. Psycho-oncology. 2013; 22: 260–7.
  • Kesselring A., De Geest S.: Medizin und Pflege: siamesische Zwillinge? SAMW Bulletin. 2002; Nr 3: 1–3.
  • Manser T.: Teamwork and patient safety in dynamic domains of healthcare: a review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53(2): 143–51.
  • WHO: Preparing a health care workforce for the 21st century. The challenge of chronic conditions. ISBN 92 4 156280 3
  • (NLM classification: W 18). WHO, Geneva 2005.
  • Xyrichis A., Lowton K.: What fosters or prevents interprofessional teamworking in primary and  community care? A literature review.
  • Int J Nurs Stud. 2008; 45(1): 140–53.
  • Yeager S.: Interdisciplinary collaboration: the heart and soul of health care. 2005; 17(2): 143-8.
  • Zwarenstein M., Goldman J., Reeves S.: Interprofessional collaboration: effects of practice-based interventions on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Issue 3. Art. No.: CD000072. DOI: 10.1002/14651858.CD000072.pub2.

1 Die nachfolgenden Ausführungen beziehen sich auf Situationen, in denen keine finanzielle Haftung des Arztes zu befürchten ist. Ist hingegen eine finanzielle Haftung nicht auszuschließen (z.B. bei dauernder Pflegebedürftigkeit als Folge eines Behandlungsfehlers), dann ist die Kommunikation nicht von der Schadensregelung zu trennen. Die Schadensregelung erfolgt in solchen Fällen meist im Zusammenwirken mit einem Versicherer und wird aus diesem Grund im vorliegenden Leitfaden nicht behandelt.

Kapitelübersicht

 3.1. Erstgespräch
 3.2. Anamneseerhebung
 3.3. Arzneimittel-Anamnese
 3.4. Schlechte Nachrichten überbringen (mit Video)
 3.5. Ansprechen heikler Themen: häusliche Gewalt (mit Video)
 3.6. Ansprechen heikler Themen: Alkoholkonsum
 3.7. Gespräch mit Angehörigen von kranken Kindern (mit Video)
 3.8. Gespräch mit Angehörigen von Patienten mit Demenzerkrankungen
 3.9. Arbeiten mit Dolmetschern (mit Video)
3.10. Gespräch über Patientenverfügungen und Wiederbelebung
3.11. Gespräch über Behandlungsfehler
3.12. Gespräch zwischen den Berufsgruppen


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